整體性治理視域下我國醫保體系托底保障功能評估與改進*

一、研究背景與問題提出

當前，扶貧工作已進入以防止返貧和應對相對貧困為重點的新時期。長期的扶貧實踐和大量研究表明，在眾多致貧因素中，因病致貧通常排在第一位。2017年國務院扶貧辦數據顯示，因病致貧返貧人口占全部貧困人口的42.3%，是農村貧困的首要原因。因此，健康扶貧始終是扶貧政策的關鍵組成部分。在健康扶貧政策體系中，醫療保障制度扮演著重要角色，各地在扶貧實踐中通過發揮基本醫保、大病保險、醫療救助等制度的醫療費用減負功能，實現了“兩不愁三保障”中保障基本醫療的托底目標。不過，由于健康沖擊具有偶發性和持續性特征，脫貧人群和非貧困人群均隨時面臨因發生災難性醫療支出而陷入貧困的風險。脫貧攻堅任務的完成不意味著醫療保障兜底任務的結束，構建應對健康風險沖擊的長效性托底保障機制、更好地發揮醫保體系托底保障功能成為扶貧新時期的必然要求。

然而，盡管各級政府均通過傾斜性醫保政策來解決部分貧困人口的醫療負擔問題，客觀上發揮了醫保體系內在的托底保障功能，但實務界和學術界均未對現階段醫保體系托底保障功能進行系統的評估，也未在理論上對醫保體系托底保障功能進行歸納并予以明確，以致醫保體系托底保障功能的研究尚存在以下亟待解決的問題：一是醫保托底保障的內涵外延不清晰，托什么“底”，托誰的“底”，并沒有一致意見；二是醫保體系托底保障功能的制度基礎不明確，是醫療救助托底，還是包括基本醫保、大病保險等多重制度托底，尚未達成共識；三是在明確制度基礎的前提下，醫保體系內不同制度在托底保障層面的關系應該如何處理，尚不明確。以上問題的核心在于未來應如何構建醫保體系托底保障功能的長效機制。更好地回應這些問題，需要跳出就政策論政策、簡單評估以及改革政策參數碎片化治理的思維，以整體性改革為取向，系統思考醫保體系托底保障功能的制度建構。

本文將結合整體性治理理論，對我國醫保體系托底保障功能進行評估，分析現階段醫保托底保障功能面臨的挑戰，運用整體性治理思維對醫保托底保障的內涵外延、制度基礎、制度關系等進行闡釋，提出構建醫保體系托底保障長效機制的改革策略。

二、概念闡釋與理論基礎

(一)托底保障的內涵與目標

1.托底保障的內涵：兩種視角下的闡釋

“托底保障”指社會政策為有關人群提供各方面的“底線”保障。對這一概念的闡述有兩種視角：第一種視角從政府應保障公民獲得底線社會福利權利角度進行闡述。社會福利“底線”指社會成員在溫飽、基礎教育、公共衛生及醫療保障方面的基本需求，優先滿足“底線福利需求”，才能保障底線公平。因此，社會政策托底民生既是每個生命最基本的權利，也是政府責任的底線。托底保障還與國際上“社會保護底線”理念不謀而合。2012年國際勞工組織在《關于國家社會保護底線的建議書》中指出，社會保護底線是一套國家確定的基本的社會保障擔保，旨在預防或緩解貧困、脆弱性和社會排斥。這意味著國家承擔著為公民的生存發展提供“底線”的責任。第二種視角從社會政策服務經濟轉型和社會發展角度進行闡述。由于經濟轉型過程中易出現失業加重、貧富差距拉大等問題，處于弱勢地位的群體常面臨收入降低、家庭貧困、無力獲得健康保障等風險，需要社會政策為他們提供托底性保障。另外，我國在現階段社會發展過程中，不論是改善民生還是維護社會和諧穩定，都需要通過社會政策的再分配機制保障全體成員共享發展。因此，社會政策既要托轉變經濟發展方式的底，也要托保障和改善民生的底、托社會和諧穩定的底。

上述分析表明，社會政策要為社會成員提供相關方面的最低保障，而醫保體系托底保障是“托底保障”在醫療領域的反映，是國家基于對社會成員的“底線”責任，通過醫療保障領域的社會政策滿足社會成員的基本醫療需求，確保醫療保障底線公平。

2.托底保障的目標：從補救型托底到發展型托底

從托底保障的內涵可見，托底保障旨在確保社會成員底線公平。那么，托底保障是否意味著僅滿足人們的底線需求呢？事實上，社會政策托底正經歷著從補救型托底到發展型托底的理念轉變。補救型托底主張社會政策著力解決民眾在物質生活、基礎教育、基本醫療等方面最基本的需要，以保障基本生存為主要目的。中國以往的社會政策托底大多屬于補救型。在補救型托底政策中，社會政策執行者消極面對困難群體，托底對象被動接受保障。而發展型托底意味著社會政策具有明確的獨立性及長遠的發展性考量，不僅重視滿足托底對象的基本需要，還關注托底對象的能力發展，同時致力于政策自身的整體性建設。因此，醫療保障政策作為社會政策的子系統，其托底保障功能的目標也不應限于滿足托底對象的基本醫療需要，還要致力于提高托底對象的健康可行能力，如注重托底對象的預防保健、健康管理等，并通過對醫療保障內部各子政策進行整體性變革來構建積極的醫保托底保障體系。

(二)整體性治理理論

從補救型社會政策托底走向發展型社會政策托底需要托底政策的整體性變革，這既要求社會政策反映政策對象的真實需求，建立規范化、標準化的科學托底機制，更需要托底政策各組成部分、各種資源之間實現有機整合。這種整合既包括托底政策或制度本身的整合，即各政策之間互不重復、有機銜接，也包括托底行動主體之間的有機協作，協調好政府、社會和企業在托底保障中的權責關系。因此，發展型社會政策托底要求社會政策體系從整體性、系統性出發設計適當的制度，并維持整個系統的協調運轉。這種整體性、系統性的政策設計和制度改革邏輯實質上是整體性治理的要求，整體性治理理論的內涵、主張和治理要求可以為完善醫保體系托底保障政策提供理論支撐。

那么，現階段我國醫保體系托底保障功能的發揮以基本醫保、大病保險、醫療救助等政策組合為依托，這種多重保障政策是否面臨碎片化治理的困境？如何協調不同政策的關系、明確其功能定位，使醫保體系達到最優的托底保障效果？是否需要對醫保托底保障的政策組合及其主導部門職責進行重新整合？對于這些問題，我們將從整體性治理理論出發，對現階段醫保體系托底保障功能進行評估，總結其成效及治理困境，并嘗試提出優化醫保體系托底保障功能的系統性建議。

三、我國醫保體系托底保障功能狀況評估

(一)醫保托底保障的制度結構與成效

1.醫保托底保障的制度結構

我國醫保體系托底保障以基本醫保為基礎、大病保險為傾斜、醫療救助為核心以及商業健康、醫療慈善等為補充，力圖通過各個子制度的有機銜接，達到綜合托底的目的。簡言之，制度結構可分為基礎制度、傾斜制度、核心制度和補充制度，實踐中分別對應基本醫保、大病保險、醫療救助和補充制度(包括商業保險、慈善等)。

表1 我國醫保體系托底保障的制度結構

2.醫保托底保障的基本成效

在醫保托底保障制度結構中，各制度通過界定不同的保障對象、采用不同的保障形式、設定不同的保障水平，共同發揮了綜合性托底保障的效果。其中，醫療救助和大病保險起到了銜接基礎制度和補充制度的作用，二者也是反映托底保障成效的關鍵維度。

表2 2015—2020年醫療救助效果信息統計

注：該表根據2016—2020年《中國統計年鑒》《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》制作。

綜上所述，現行醫保體系在減輕居民醫療負擔、降低居民災難性衛生支出發生率方面取得了較為突出的成效。尤其是脫貧攻堅戰打響以來，醫保體系通過制度完善和政策調整為解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題發揮了突出作用。整體而言，醫保體系托底保障效果較為顯著。

(二)現階段醫保體系托底保障面臨的挑戰

雖然醫保體系在現行制度結構下取得了托底保障的較大成效，但由于存在區域間差異較大、多重子制度間定位和協調難等問題，從整體性治理視角來看，現階段醫保體系托底保障功能的發揮仍面臨不少挑戰。結合整體性治理理論的內涵，本文從托底效果、制度均衡、機制協調和托底目標四個層面對現階段醫保體系托底保障面臨的挑戰進行歸納。

1.托底保障效果不充分：區域差距、人群差距仍較大

盡管各地在脫貧攻堅階段大多制定了多層次醫保托底保障政策，但由于地區經濟發展水平、政策傾向等差異，不同地區、不同人群的托底保障水平存在較大差距，整體性視角下托底保障效果并不充分。從制度設計來看，效果不充分的表現和原因主要包括以下兩個方面。

(1)保險制度或救助制度的補償前提設計不盡合理。例如，大病保險起付線普遍以個人住院費用自付額超過一定水平為基準，忽視了家庭才是個人醫療費用的最終承擔者這一關鍵問題。同一家庭多個成員遭受疾病風險時，可能就單個成員的自付額而言均未達到大病保險補償的標準，但多個成員的醫療支出總額可能使家庭面臨災難性醫療支出風險。再如，大多數地區為農村貧困人口制定了傾斜性保障政策，但處于建檔立卡、低保等標準邊緣的人群會面臨托底保障的“懸崖效應”，由于疾病風險的不確定性，他們可能隨時會因疾病的沖擊而陷入困境，難以獲得及時充分的保障。

2.托底保障制度不均衡：功能定位不盡明晰

由于缺乏對醫保體系托底保障功能的一致性認識，我國各地區實行的托底保障政策顯示，基本醫保、大病保險、醫療救助等在不同地區發揮的作用不同，各個制度間的定位、邊界尚待進一步明確。大部分地區比較突出大病保險在減少高額醫療費用方面的作用，也有部分地區基本醫保設置的待遇水平較高而大病保險保障的待遇相對較低。作為托底保障核心制度的醫療救助在大多數地區均扮演著最后出場的角色，重點對特困人員、低保和特定大病患者等群體給予保障，普通居民享受醫療救助保障的可能性較小。這表明，托底保障制度組合一定程度上存在著不均衡問題，各子制度功能定位也不清晰。這包括應當如何定位基本醫保的“?；尽狈秶?、大病保險在托底保障中是否應該獨立存在、如何才能更好地體現醫療救助的核心保障功能等。從基本醫保和大病保險定位的差異來看，基本醫保和大病保險的保障水平不同可在一定程度上反映二者在托底保障中的功能作用。表3顯示，在籌資標準相同的情況下，河北省石家莊市城鄉居民醫保中基本醫保的封頂線較高，而大病保險的封頂線相對較低，體現了該市以基本醫保為主、大病保險為輔的特征；甘肅省蘭州市、山西省太原市和江西省南昌市基本醫保的封頂線相對較低，尤其是蘭州市僅為4萬元，而這些城市的大病保險封頂線相對較高或不設封頂線，體現了其以大病保險為主、基本醫保為輔的特征。安徽省合肥市和黑龍江省哈爾濱市在醫?；I資標準高于全國平均水平的情況下，基本醫保封頂線較高，大病保險亦未設立報銷封頂額，一定程度上兼顧了二者的保障功能。由此可見，不同地區對醫保體系托底保障功能發揮的制度基礎理解不同，各項制度的功能定位、責任邊界在不同區域間的差異顯著。

表3 不同地區醫保托底保障中基本醫保和大病保險功能特征 單位：元

注：該表根據2020年各地城鄉居民醫保文件整理而來。由于部分信息未公開，太原市大病保險籌資為2018年標準。

3.托底保障機制不協調：銜接與溝通不夠順暢

(2)不同制度間的信息互通機制仍不夠健全，制約了制度的整體效果。在當前醫保托底保障體系中，“信息孤島”問題仍然存在。一方面，由于制度管理和治理能力的限制，當前仍有部分地區未能實現醫療救助與基本醫保、大病保險一站式結算。還有部分地區雖然在結算流程上實現了一站式結算，但醫療救助與其他制度仍使用獨立的信息系統，最后在核算補償費用時不能詳盡分析既往的救助情況，醫療救助在現實中的“出場順序”也不盡科學，易造成重復救助、重復報銷等問題。另一方面，醫保托底保障對象中的低保、建檔立卡、特困、重大疾病患者等的認定涉及多個部門，其中低保及特困的認定由民政部門負責，建檔立卡人員的認定歸扶貧部門負責，重大疾病患者的認定責任在衛生部門，多部門間的信息交換在一些地方仍面臨一些限制和障礙，易造成信息傳遞滯后、效率不高。

(3)多重制度組合要求的多元協同治理局面尚未形成。托底保障需要相關主體間形成緊密、順暢、穩定的溝通交流機制。當前的醫保托底保障體系涉及醫保、民政、扶貧、衛生、財政等部門，任何一個部門是否能夠科學履責都會影響制度整體保障效能的發揮。與此同時，多部門協作對傳統的行政監管構成挑戰，現實中各部門在信息無縫共享方面還存在不少障礙。如何優化制度、加強部門銜接、增強協同效果，是未來改革的重要方向。

4.托底保障目標單一化：發展性政策不足

如前所述，托底民生政策正呈現從補救型政策向發展型政策轉型的趨勢。醫保托底保障不僅需要重視滿足托底對象的基本需要，還應關注其能力發展，并致力于政策自身的整體性建設。然而，當前醫保托底政策的子制度未能很好地將發展型理念融入其中，托底保障目標仍然是單一的費用補償。

(1)無論是基本制度、傾斜制度、核心制度還是補充制度，從本質上講它們都是為保障對象提供醫療費用補償。這只是對其生活困境的補救，雖然可有效減輕保障對象的暫時性經濟負擔，卻未必能提升保障對象的健康意識及健康發展能力。

(2)對預防性行為支持不足會影響托底保障功能的發揮。盡管關于預防行為是否應納入醫保支付范圍仍存在爭論，但不可否認的是，預防性保健對于低收入群體、困難群體的邊際效用高于普通人群，適當考慮對低保、特困人員等人群的預防性行為進行補償將有效提升托底保障的制度效能。應盡快落實醫保制度部分參與預防體系的制度安排。

四、我國醫保體系托底保障改進：整體性治理思路

上述挑戰是醫保托底保障治理碎片化的結果。在治理碎片化的困境下，不同制度之間缺乏順暢的協調機制、信任機制，制度內部的功能定位就難以明確；多元參與主體無法實現高效的跨界協作，制度組合的整體保障效果就難以提高，整合型的數據庫亦無法建立?？偠灾?，從政策制定到對托底對象的保障過程，再到托底保障的運行監督，碎片化問題仍大量存在，整個過程缺乏系統性、長遠性的高質量政策。整體性治理理論從根本上為應對醫保托底保障碎片化治理困境提供了依據。具體而言，醫保體系托底保障應從以下幾個方面推進整體性治理。

(一)明確托底保障的制度構成：選擇組合與界定功能

解決制度不均衡的關鍵是明確不同制度的功能定位，處理好相互關系?！叭亍北Ｕ习岛齻€制度均具有相對獨立的功能并應逐步強化。但從整體性治理看，需進一步明確不同制度的功能角色、責任邊界，并選擇最優的制度組合。

第三，醫療救助作為托底保障的核心應受到重視和強化。與其他子制度不同，醫療救助的初衷是托底線。它不同于基本醫保的“權責對等”，也不同于政府臨時性財政兜底傾斜政策，而是一項通過政府常規性轉移支出保障特定人群最低醫療需求的兜底性救助安排。從理論上講，全體國民無論其是否參加基本醫保，只要符合申請醫療救助的相關條件，都可以得到相應的兜底救助。由于脫貧攻堅中的財政傾斜性政策僅針對部分人群，且不能持續，醫療救助應被視為政府在一定經濟條件下為社會成員提供的最后一道醫療保障安全網，作為一種常設性制度獨立運行并逐步提高保障水平。

第四，商業健康保險、慈善醫療等補充制度應內嵌于醫保托底保障體系。除國家層面建立的基本醫保和醫療救助外，各地根據其具體情況建立的商業健康保險或由社會組織發起的慈善醫療等可作為補充性制度內嵌于醫保托底保障體系，發揮醫保托底保障的補充功能。因此，整體性治理視域下，醫保體系托底保障的制度安排如圖1所示。

圖1 醫保體系托底保障結構圖

(二)優化托底保障的協調機制：暢通銜接與共享信息

醫保托底保障機制的不協調重點體現在制度間銜接欠流暢與信息共享困難等方面。整體性治理視域下優化制度銜接和共享信息需解決以下問題。

第一，通過優化大病保險制度設計來承接基本醫保的拓展保障功能，實現基本醫保和大病保險的有效銜接。大病保險制度應致力于保障“家庭風險”而非個體風險，將報銷門檻由個體的醫療費用超過一定標準變為家庭成員共同的醫療費用超過一定標準。與此同時，考慮低保等經濟困難人群在現行大病保險起付標準下的負擔能力，探索與參保人具體收入相關聯的起付線設計標準。

第二，處理好醫療救助與基本醫保、大病保險的銜接問題。摒棄醫療救助申請資格與參加基本醫保掛鉤的政策設計，確保因各種原因漏保的人群在遇到疾病風險時可獲得最低醫療保障。另外，當前絕大多數地區“三重保障”制度僅對醫保目錄內費用進行保障。對此，應在目錄外費用保障上有所考慮，真正實現托底保障功能最大化層面的內在銜接。

第三，整合“三重保障”與脫貧攻堅臨時性傾斜性政策以及慈善醫療等補充制度。資助參保的傾斜政策應當通過醫療救助惠及所有的低收入群體；應當對大病保險的傾斜報銷政策進行科學評估，在基金可持續的前提下逐步調整為普惠性報銷政策；隨著絕對貧困攻堅任務的完成，逐步將現有政府出資的各種補充保險、兜底資助等的結余資金充實醫療救助；由政府對商業健康保險、慈善醫療等補充制度進行引導規范，使其業務圍繞著基本醫保目錄之外的領域有效展開。

第四，建立基于參保人信息的整合數據平臺。在現有醫保信息憑證系統的基礎上，嘗試將個人健康評估信息、貧困管理信息、醫療救助信息等進行整合，建立相應的數據平臺，逐步將個體參與補充保障制度的數據信息納入其中，實現“三重保障”的信息共享。

(三)整合托底保障的主體互動：搭建平臺與強化信任

醫保體系托底保障涉及多部門的跨界治理，需要整體性治理變革。只有如此，才能提升多元主體的綜合治理效能。當前，各部門治理互動不佳的原因主要在于缺乏基于共同目標的互動平臺、各主體間整體性治理的信任水平有待提升。

第一，繼續搭建基于醫保托底保障功能為基礎的互動平臺?？梢試@醫保托底保障功能建立不同層級、不同部門、不同公私機構間的協調平臺，實現溝通交流的常態化，緩和托底保障實踐中的利益沖突并提升整體性治理的凝聚力。在此基礎上，以醫保托底保障服務對象為基礎進行職責整合和組織優化，最終形成職責集中、治理有效的整合性醫保托底保障治理機制。

第二，現階段提升多元主體的互動水平要加強信任機制建設。在互動平臺搭建的基礎上，實現多元機構常態化對話，彼此交換醫保托底保障服務承諾，提升對共同服務目標的信任水平。建立以優化醫保托底保障功能為核心的培訓機制，提升不同組織、不同服務者之間的服務共識。例如，醫保、衛生、民政、扶貧等部門各自負責托底保障的部分環節，但它們對醫保托底保障要實現的整體目標的認識并不相同，通過互動機制、培訓機制的搭建，可提升各部門主體間的整體認識水平和信任水平。

(四)拓展托底保障的多元目標：兜底救助與發展能力

醫保體系托底保障的目標不應是單一的費用補償，需要拓展至包括預防引導、康復追蹤在內的多元化目標，從根本上提升被保障對象的健康發展能力。

第一，基本醫保作為基礎性制度需要拓展保障前移的功能。應將常見病、多發病納入保障范圍，尤其是逐步提高居民門診保障待遇，盡可能減少因小患致大災的發生概率。醫療救助作為核心制度可靈活調整制度設計，在籌資有限的水平上，關注重點人群的預防、康復問題。例如，現階段將體檢作為普惠性待遇納入基本醫保仍面臨爭議，但醫療救助可為低保、特困人員、疾病風險較高的準救助對象提供體檢資助，借助早診斷早治療降低其大病支出的風險。

(五)平衡托底保障的區域差異：頂層設計與多元籌資

由于各地經濟發展水平、發展理念等的差異，托底保障在不同地區可獲得的經濟支持、政策支持是不一樣的，客觀上造成了同一疾病風險不同的保障水平。平衡醫保托底保障的區域差異需要加強頂層設計并拓展多元化的籌資渠道。

第二，提升醫保托底保障水平的根本之道在于擴大籌資來源。應當重視社會力量參與托底保障的建設，政府承擔起引導企業捐贈以解決重大疾病患者醫療支出的責任，完善慈善醫療平臺的監管、服務，優化慈善醫療參與激勵機制，給予稅收和費用減免等優惠措施。大力發展醫療互助和商業保險，支持職工互助、互聯網平臺互助、相互保險等多種形式的醫療互助發展，將更多的社會力量整合進醫保體系托底保障體系。