國醫大師治療心悸病辨治用藥規律分析

連文靜，李洪崢，劉金壘，何浩強 ，劉蘭椿，王文茜，王 階

在中醫學中，“心悸”既可作為病名，又可作為癥狀。作病名時，“心悸病”是由于氣血陰陽虧虛、瘀血痰飲阻滯心脈，臨床表現為自覺心中悸動不安，且常伴有胸痛、胸悶、氣短、乏力等癥狀[1]，西醫疾病如心動過緩、心動過速、室性期前收縮、心房顫動、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯等均可歸屬心悸病范疇。作為癥狀時，“心悸”是指病人自覺心中跳動不安、驚慌不能自主的一種自身感受，既是心悸病的主癥，又可以是其他疾病諸如胸痹的相關伴隨癥狀[2]?！饵S帝內經》中雖未明確指出心悸病名，但對于心悸的癥狀如“心下鼓”“心澹澹大動”等進行了描述[3]。“驚、悸”病名定義首見于《金匱要略》，張仲景言：“動則為驚，弱則為悸”[4]。中醫發揮自身特點，在治療心悸病方面具有特色優勢。因此，挖掘國醫大師治療心悸的經驗，將國醫大師治療心悸病的經驗傳承與發揚具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 人力資源和社會保障部、國家衛生部、國家中醫藥管理局于2009年、2013年、2017年授予國醫大師榮譽稱號的90位專家治療心悸病的醫案。

1.2 納入標準 ①明確西醫診斷為心律失常；②注明心律失常或心悸經驗方；③體現病人初診醫療信息；④包括病人具體所有方藥信息；⑤治療方式為中藥湯劑口服。

1.3 排除和剔除標準 ①中醫診斷為心悸，但不符合西醫心律失常診斷標準；②處方不全、缺少藥物劑量；③心律失常非唯一診斷；④非心源性心悸；⑤初診治療無效；⑥國醫大師弟子經驗與驗案。

1.4 檢索策略 以國醫大師姓名、心悸病相關的中醫疾病診斷、心律失常、心房顫動、期前收縮等與心悸相關的西醫診斷，以醫案、經驗、學術思想等為主題詞對中國學術期刊網絡出版總庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據資源系統的文獻進行檢索，時間設置為建庫至2020年12月31日。

1.5 數據的標準化處理 因本研究涉及多位國醫大師，他們對于癥狀和中藥名稱的描述存在一定差異，故在數據錄入系統之前需要對數據進行預處理，使其標準化及結構統一化。根據《中醫診斷學》[5]教材統一相關癥狀描述；根據“十三五”規劃教材《中藥學》[6]和2020版《中華人民共和國藥典》[7]、《中藥大辭典》[8]統一處方中的藥物名稱，例如藥物名稱“黑順片”“淡附片”規范為“附子”，“炙桂枝”規范為“桂枝”等。將炮制方法對藥物功效有明顯影響者作為兩味藥進行區分，如區分“生甘草”與“炙甘草”等。

1.6 統計學處理 利用中醫傳承計算平臺(V3.0)中的“統計報表”“數據分析”兩模塊功能，對藥物頻次及性味歸經分布進行統計，對組方規律進行挖掘。運用關聯規則方法、熵層次聚類，統計單藥、對藥，并分析探索處方用藥規律[9]。基于K均值(K-means)聚類算法獲得藥物基礎處方，利用聚類算法和回歸模型建立方劑聚類分析圖[10]。最終綜合分析得出國醫大師治療心悸病的驗案中各藥物的使用頻次、藥物之間的關聯規則和組方規律，并挖掘其中潛在的聚類組合。

2 結 果

2.1 一般情況 排除因相關資料缺乏或其醫案不符合入選標準的國醫大師，納入文獻涉及國醫大師共22位，分別為周仲瑛、鄧鐵濤、沈寶藩、李振華、路志正、裘沛然、顏德馨、段富津、張志遠、劉志明、伍炳彩、郭子光、劉尚義、梅國強、顏正華、張學文、陳可冀、李士懋、任繼學、張伯禮、張磊、朱良春。

2.2 四診信息統計 通過中醫傳承計算平臺(V3.0)的癥狀頻次模塊，對國醫大師治療心悸病的78個病案中，共131個四診信息元素進行頻次累積統計與降序排列，頻次≥10次的癥狀詳見表1。

表1 醫案中頻次≥10次的癥狀(n=78)

2.3 證候要素統計 在尊重原文獻、經驗、醫案所辨證型的原則下，將復雜證型進行標準劃分為獨立的證候要素。通過證候頻次模塊進行統計并降序排列。詳見表2。

表2 證候要素頻次、頻率統計(n=78)

2.4 藥物頻次統計 經統計分析，對所錄入符合要求的78首處方中的186味中藥進行頻次統計。其中使用頻次在10次以上的中藥有31味，使用頻次在20次以上的中藥有14味，高頻藥物有丹參、茯苓、炙甘草等。詳見表3。

表3 處方中使用頻次≥20次的中藥(n=78)

2.5 用藥四氣、五味、歸經及功效統計 利用“統計報表”板塊對186味共1 022頻次中藥進行四氣、五味、歸經及功效分析。結果顯示，國醫大師在治療心悸病時多用甘、苦、辛類藥物，所用藥物依次多分布于心、肺、脾、肝經。功效以補虛類、活血化瘀類、清熱類、安神類為主，其中補虛類藥物占總使用藥物的1/4。詳見圖1、表4。

圖1 用藥的五味、四氣、歸經情況

表4 藥物功效統計(n=1 022)

2.6 治則治法統計 運用中醫傳承計算平臺(V3.0)對治則治法進行統計，發現國醫大師治療心悸病的基本治法主要以益氣、活血、滋陰、化痰、安神等治法為主。詳見表5。

表5 國醫大師治療心悸病治法統計(n=78)

2.7 基于關聯規則的方劑組方規律分析

2.7.1 對藥、角藥分析 在方劑分析模塊中，設置支持度個數為15、置信度為0.95，聚類分析處方中出現頻次≥15次的對藥。得到常用對藥有：丹參-茯苓、酸棗仁-丹參、炙甘草-丹參等。根據使用頻次降序排序。詳見表6。

表6 基于關聯規則的對藥、角藥(出現頻次≥15次)

(續表)

2.7.2 處方配伍規律分析 關聯規則下的處方配伍規律分析時，在支持度個數為15、置信度≥0.95的條件下進行研究。按藥物配伍組合出現頻次由大到小排序，共得到常用藥物組合22個。在支持度為11、置信度≥0.85的條件下進行藥物關聯規則研究，將所有關聯藥對按照置信度從高至低排列進行展示，共16對，詳見表7。利用中醫傳承計算平臺(V3.0)提取核心藥物，構建藥物網絡關系圖。詳見圖2。

表7 關聯規則下的處方配伍規律

圖2 藥物關聯關系網絡

2.8 基于復雜系統熵聚類的處方用藥分析 利用中醫傳承計算平臺(V3.0)中的提取功能，運用無監督的熵層次聚類算法，得到聚類后的12組5味或6味藥的核心組合，詳見表8?；贙-means算法與回歸模型的方劑聚類分析圖詳見圖3。

表8 基于熵層次聚類的藥物組合

圖3 基于K-means算法與回歸模型的方劑聚類分析圖

3 討 論

3.1 虛實夾雜：國醫大師治療心悸病因病機認識 四診合參是中醫診治疾病的基礎，通過分析心悸病人癥狀，病人除有心悸、心慌外，還常伴有胸悶、睡眠差、氣短甚至神疲乏力、胸痛、口干、自汗等癥狀，心悸的病位雖主要在心，但也與脾、肺等臟器功能失調有關[11]。從藥物歸經中也可以看出，國醫大師在治療心悸時注重經絡理論，強調多臟腑并調，遣方用藥，隨癥治之。心悸病當辨病性之虛實，病機以虛實夾雜者較為常見。虛者為氣血陰陽虧耗心失所養，實者多為痰飲氣火擾亂心氣上擾不安[1]。

3.2 四臟同治：國醫大師治療心悸病位論治特點 根據用藥歸經統計及國醫大師經驗醫案中可探究，國醫大師治療心悸病多從心、脾、肝、肺四臟論治。從心論治：心主血脈，心藏神。心陽盛，則溫煦推動心血，心神得以濡養；若心氣失，可致血液瘀滯，脈道不通故心神失養，出現脈律不調、心中悸動不安等癥狀[12]。對此，國醫大師在溫心陽、益心氣、安心神的基礎上，更施活血化瘀之法。從脾論治：脾統血，主運化。脾氣充足則氣血盛，心神有所養；脾氣衰則心神自亂。多位國醫大師在治療心悸時強調心脾同治，溫脾陽補心陽，健脾氣利心氣，充心陽，利心脈，調心悸[13]。從肝論治，肝藏血，主疏泄。肝氣暢則心脈之血通利，氣血藏瀉有度，心脈充盛。若肝失疏泄，氣血運行不暢，心失濡養而悸動。從肺論治，肺朝百脈主治節。宗氣是心血運行的重要動力，肺參與宗氣的生成。若肺氣虛衰，則宗氣不足，心血不運，出現心悸。血液行于脈中，匯聚于肺，肺通過宣發肅降功能助心行血。若肺氣不足，氣化不利，水飲內生，凌射心肺，亦會導致心悸[14]。

3.3 病證結合：國醫大師治療心悸辨證特色 病證結合，是通過辨病與辨證雙重診斷，準確地抓住疾病的本質，提高中醫藥臨床療效的方式[15]。辨病是識別疾病本質的需要，中醫的診療活動始于辨病識病，從疾病本身出發。《傷寒論》以辨病脈證并治作為篇名，提出“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”[16]。辨病論治的核心是緊抓疾病發生發展的基本病機，國醫大師在治療心悸病時，都緊緊圍繞心氣血陰陽虧虛這一基本病機。

中醫學認為證候是中醫辨證論治的基本，國醫大師在前人的基礎上，通過辨病與辨證相結合的臨床實踐，加以認證與總結。正所謂“先立病，后分證，乃診療之次第；病為綱，證為目，乃病證之格局”[17]。根據證候統計及治則治法統計結果反推證候要素可以看出，常見證候(如氣虛、血瘀、陰虛、痰濁、陽虛等)與常用治法(如益氣滋陰、清熱活血、溫陽健脾等)保持一致?？梢妵t大師以證候為出發點，以病為本，隨證治之。

3.4 陰陽并調、寒溫并用：國醫大師治療心悸用藥特點 通過分析藥物性味，發現國醫大師多選用甘、苦、辛味藥物。補虛藥多甘，甘味藥可補益和中、緩急止痛、調和諸藥，因心悸病多為本虛之證，故國醫大師多用甘味藥益氣養血、和中緩急?？辔端幙梢郧鍩嵩餄?、泄降氣逆、瀉火存陰，苦能入心，因此，多以苦味藥降逆下氣、燥濕化痰、補益心血。辛味藥善行氣行血、升發陽氣，并且國醫大師使用藥物中溫性藥物比例最大，寒性次之。綜上可知，國醫大師在治療心悸病時體現了陰陽并調、寒溫并用的組方特點。

丹參是國醫大師治療心悸最常使用的中藥，其次是茯苓、炙甘草、酸棗仁、麥冬等。這些藥物主要以益氣溫陽、滋陰補血、化痰祛瘀為主，體現了治療心悸當標本同治的思路。《本草綱目》[18]記載：“丹參祛瘀止痛，活血通經，養神定志，通心包絡”。國醫大師治療心悸善用丹參，一用其活血，與西醫抗凝藥有異曲同工之意，心悸病多兼有血瘀之標象，丹參既活血又養血，善于祛瘀止痛，為治療心悸的要藥；二用其補益，所謂“一味丹參，功同四物”，可見丹參補血的功效可與四物湯相媲美；三用其涼血，對證屬心陰虛、氣陰兩虛者，出現心煩不眠、盜汗、舌紅、脈細等癥狀時，可用丹參清心除煩、涼血活血。藥理研究已廣泛證明，丹參中的主要成分丹參酮ⅡA具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善冠狀動脈血液循環等作用[19]。丹參酮ⅡA能有效降低心肌梗死后大鼠發生心律失常的概率，縮短持續時間[20]。有研究發現，丹參酮ⅡA磺酸鈉可能具有減少心律失常發生的作用，并且能夠增加心電穩定性[21]。丹參與酸棗仁配伍可加快酸棗仁中有效成分斯皮諾素入血及心、肝、腦等靶組織[22]。酸棗仁中有效成分阿魏酸，不僅能夠抑制血小板聚集，還能抑制5-羥色胺1A受體(5-HT1A)以及血栓素等物質的釋放，具有抗氧化、抗炎、保護缺血心肌等活性[23]。茯苓利水濕、益心脾?，F代研究表明，茯苓素能促進機體水鹽代謝、改進心肌功能，且具有強心作用[24]。

3.5 經方疊用：國醫大師治療心悸處方特點 根據藥物關聯規則分析，置信度較高的組合為丹參-麥冬-五味子，可見生脈散是國醫大師在治療心悸時最常選用的基本方劑。周仲英國醫大師認為心悸虛證者多為氣陰兩虛，以益氣養陰為治則，故常以生脈散為主方進行加減治療，同時兼以化痰祛瘀、清心瀉火。丹參雖益氣生津之力不及人參，但善活血養血，與五味子和麥冬相配，兼顧益氣養陰與養血活血。三藥合用補益心肺，寧心平悸調律，使得氣充而脈復，故尤適宜于心悸之氣陰兩虛者。臨床研究顯示，生脈散中的藥物通過協同或互補作用，能夠增加心肌收縮力，減輕心臟前負荷，維持和改善心肌正常的氧化代謝及能量的平衡[25]。此外，酸棗仁-五味子-麥冬組合也有較高的置信度。有研究表明，麥冬總皂苷、麥冬多糖具有抵抗心肌損傷、改善心肌缺血、促進血管再生的作用[26]。麥冬安魂定魄、益智寧神，配以酸棗仁養血補肝、寧心安神，五味子益氣生津、補腎寧心，三藥共奏益氣養陰、寧心安神之功。

從丹參-酸棗仁-遠志-茯苓組合可看出，歸脾湯也是醫家常用治療心悸的基本方。朱震亨在《丹溪心法》[27]指出：“驚悸，人之所主者心，心之所養著血，心血虛神氣不守”。心藏神而主血，脾主思而統血。心陰虧虛、心失所養或因思慮過度勞傷心脾，都會引發心悸[28]。丹參、茯苓、酸棗仁、遠志共奏益氣補血、健脾養心安神。周仲英、鄧鐵濤、李振華等國醫大師在治療心悸時均提出心脾同治的原則。國醫大師鄧鐵濤善用健脾養心、化痰祛瘀之法治療心悸，強調補益心氣重在健脾，并以在標之痰瘀為治療要點[29]。國醫大師周仲英從五臟整體觀辨治心悸，對于脾土陽虛、心失所榮而出現心悸者，當通過溫脾土以振心陽，即上病下取之法[30]。國醫大師李振華認為在心律失常的治療上應健脾益氣補其本，化痰通絡治其表，以使脈律復常[31]。

熵聚類法是挖掘潛在用藥規律的一種重要方式，如從核心組合1、4和11可以看出其組合是溫膽湯加減。國醫大師任繼學認為心、膽臟腑之氣相互連通，故肝膽失于疏泄亦會引起心悸，治療當上病治下，以疏肝利膽為法[32]。溫膽湯加以黃連，可除痰火瘀阻之源，使心膽恢復其清凈之性[33]。黃連以其苦寒之性，苦以降陽，寒以制熱，清瀉直折；黃連可瀉心火、清膽熱、涼胃腑，是定悸安神之良藥。

4 小 結

國醫大師治療心悸病的醫案來源較為廣泛且數量較多，篩選78例醫案作為研究內容，在一定程度上可以反映國醫大師治療心悸病的辨治用藥規律，但得出的方劑組合可能需要更多的數據驗證，后續同類研究中應納入更多醫案，使研究結果更加全面合理。目前對于中醫用藥經驗的數據挖掘研究，多以疾病為中心，對于癥狀、證候、中藥之間的關聯規律研究較少，缺乏對于中醫證型的分析，難以突出中醫辨證論治的思想[34]。主要原因是不同的醫者對于證候的描述較難統一規范，故研究的難度較大，還有待進一步規范化與科學化。因此，在大數據背景下，盡管通過數據挖掘總結國醫大師經驗相對科學，但數據挖掘所得結果是否符合國醫大師本人實際臨床心得體會有待驗證。針對上述問題，下一步研究可采用深度訪談的形式對數據挖掘得出的結果加以驗證，構建“人機結合、以人為本”的經驗總結模式[35]。