中心靜脈血氧飽和度、動脈血乳酸在心力衰竭診斷與病情、預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

李菲菲，李保林，馬冬璞，劉 毓

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，主要特點為心排血功能減退，排血量無法滿足機(jī)體器官與組織代謝需求的臨床癥候群，病人癥狀表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、水腫等，不具備典型性，隨疾病病情進(jìn)展可造成全身多器官功能障礙、休克等，危及病人生命[1-3]。有資料報道，我國成年人心力衰竭患病率達(dá)0.9%，年齡35～74歲群體中有400萬例左右心力衰竭病人，且有逐漸增高趨勢，同時其5年內(nèi)存活率與惡性腫瘤相近，是造成心臟疾病病人死亡的重要原因[4-5]。因此，探尋一種心力衰竭診斷、病情及預(yù)后評價的有效方法對指導(dǎo)臨床制定針對性治療方案、降低病人病死率尤為重要?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)為臨床常用于反映機(jī)體組織氧利用狀況的指標(biāo)，其水平可靈敏反映病人心功能情況，屬心力衰竭早期預(yù)警指標(biāo)，對病人預(yù)后評價亦有一定作用，但檢測過程復(fù)雜，已逐漸被易于獲取的中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)所取代[6-7]。同時，心力衰竭病發(fā)時，因心肌收縮能力降低，組織灌注不足，利用氧能力減弱，會導(dǎo)致動脈血乳酸(Lac)水平異常增高，而Lac水平升高說明機(jī)體在低灌注狀況下無氧代謝增多，能用于評價病人機(jī)體氧代謝及組織灌注情況[8]。此外，Lac水平增高可危害內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，影響氧代謝和心功能，加劇組織的低氧狀況，故可推測檢測Lac水平有利于評定病人病情程度[9]。本研究選取68例心力衰竭病人，探討ScvO2、Lac在心力衰竭診斷與病情、預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2017年8月收治的心力衰竭病人68例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組病人符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[10]中心力衰竭有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，入組前未實施系統(tǒng)抗心力衰竭治療；②對照組為健康體檢者，心功能檢查正常；③研究對象知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他非心臟病因素造成的心力衰竭者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性肺部疾病者；③合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、活動性感染、一氧化碳中毒者；④處于其他疾病終末期者；⑤哺乳期、妊娠期婦女。其中男37例，女31例；年齡27～78(55.31±6.92)歲；體重41～87(60.28±5.75)kg；NYHA心功能分級：Ⅱ級37例，Ⅲ級21例，Ⅳ級10例；基礎(chǔ)疾病：心肌病11例，肺心病19例，冠心病38例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》中有關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對所有受檢者均置入中心靜脈導(dǎo)管，分別通過中心靜脈通道及橈動脈采集血樣2 mL，以血氣分析儀(康立，BG-800)測定ScvO2、Lac水平，有關(guān)操作嚴(yán)格按儀器說明書執(zhí)行操作。

1.2.2 治療方法 均予以臥床休息、低鹽低脂飲食、吸氧、控制感染、解痙平喘、祛痰、營養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，均持續(xù)治療5 d。治療5 d后隨訪1年統(tǒng)計病人臨床結(jié)局。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較不同心功能分級病人ScvO2、Lac水平；比較治療前、治療5 d后ScvO2、Lac水平；比較不同臨床結(jié)局(死亡、存活)病人ScvO2、Lac水平；分析ScvO2、Lac水平和心力衰竭病人心功能分級的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 不同心功能分級心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比較 不同心功能分級心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心功能Ⅳ級病人ScvO2水平低于Ⅲ級病人，Ⅲ級病人ScvO2水平低于Ⅱ級病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心功能Ⅳ級病人Lac水平高于Ⅲ級病人，Ⅲ級病人Lac水平高于Ⅱ級病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同心功能分級心力衰竭病人ScvO2、Lac水平比較(±s)

2.2 治療前、治療5 d后ScvO2、Lac水平比較 治療5 d后，ScvO2水平較治療前升高(P<0.05)，Lac水平較治療前降低(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前、治療5 d后ScvO2、Lac水平比較(±s)

2.3 不同臨床結(jié)局病人ScvO2、Lac水平比較 經(jīng)治療后1年隨訪，無失訪病例。存活病人ScvO2水平高于死亡病人(P<0.05)，Lac水平低于死亡病人(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同臨床結(jié)局病人ScvO2、Lac水平比較(±s)

2.4 ScvO2、Lac水平和心力衰竭病人心功能分級的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，ScvO2水平與心力衰竭病人心功能分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.428，P<0.05)，Lac水平與心力衰竭病人心功能分級呈正相關(guān)(r=0.706，P<0.05)。

3 討 論

心力衰竭為心內(nèi)科常見疾病，屬心臟疾病發(fā)展的終末結(jié)局，發(fā)病率及病死率較高，預(yù)后差，可對病人生命安全造成極大威脅[11-12]。因此，尋找一種有效的心力衰竭早期診斷及病情、預(yù)后評價方法對臨床實施精確治療、改善治療效果及病人預(yù)后有著重要意義。心力衰竭病人的心肺功能多存在失代償狀態(tài)，因心排血量降低，造成心室舒張末期壓、心房壓及肺血管床靜水壓增高，肺部毛細(xì)血管中血清大量滲出至肺間質(zhì)及肺泡，導(dǎo)致肺換氣功能異常，氧合降低，且病人呼吸做功顯著增加，耗氧量增高，各重要臟器產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧，受到嚴(yán)重?fù)p害[13-14]。故可通過測定病人組織氧代謝狀況輔助進(jìn)行心力衰竭診斷及病情、預(yù)后評估。關(guān)于缺氧狀況評估臨床常用的是動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)，但有研究指出，動脈血氣僅僅可反映病人肺部通氣、換氣與動脈血氧合狀態(tài)，部分PaO2、SaO2正常病人，組織亦存在缺氧現(xiàn)象，分析其原因與組織缺氧狀況受細(xì)胞氧利用率、氧解離狀態(tài)、組織需氧量與氧耗量、組織氧攝取率、血紅蛋白含量、組織灌注情況、心排血量等多種因素影響有關(guān)[15]。SvO2既可反映呼吸功能及氧合狀況，又能反映循環(huán)變化及組織氧消耗情況，為組織氧利用綜合標(biāo)志物之一，可準(zhǔn)確反映全身組織總體氧合狀況，靈敏反映病人心功能情況，但采取SvO2檢測時需置入Swan-Gans導(dǎo)管，獲取過程繁瑣，易造成心律失常、出血等并發(fā)癥，具有較高風(fēng)險，限制了其臨床應(yīng)用[16]。ScvO2為SaO2重要組成部分，能反映全身氧供需平衡狀態(tài)，為臨床醫(yī)師早期檢出組織缺氧提供幫助，且僅需采取中心靜脈穿刺放置中心靜脈導(dǎo)管即可進(jìn)行檢測，操作便捷，能減輕創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，已被逐漸應(yīng)用于多種危重疾病診斷和病情、預(yù)后評定[17]。左阿芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，ScvO2能準(zhǔn)確反映急性左心力衰竭病人病情狀況，采取早期監(jiān)測對判定疾病預(yù)后具有重要價值。本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅳ級病人ScvO2水平低于Ⅲ級病人，Ⅲ級病人低于Ⅱ級病人，治療5 d后病人ScvO2水平高于治療前，存活病人ScvO2水平高于死亡病人，并經(jīng)相關(guān)性分析顯示，ScvO2水平與心力衰竭病人心功能分級呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說明心力衰竭病人ScvO2水平會明顯降低，且其水平與病人心功能分級、臨床結(jié)局等具有密切關(guān)系。

有關(guān)研究指出，雖然ScvO2為反映氧供需平衡狀況重要指標(biāo)，但有部分病人ScvO2已恢復(fù)正常但仍存在組織缺氧癥狀，推測其原因為部分病人雖存在組織低灌注表現(xiàn)與缺氧癥狀，但機(jī)體氧消耗量與氧輸送量比值卻處在正常范圍，致使ScvO2水平未產(chǎn)生明顯變化，同時部分病人休克時，機(jī)體組織微循環(huán)與線粒體功能異常，會造成氧攝取能力降低[19]。故需聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行檢測。Lac屬細(xì)胞無氧代謝糖酵解過程最終產(chǎn)物，常被臨床應(yīng)用于危重疾病病人代謝監(jiān)測中，可反映組織血液灌注與各臟器功能情況，為疾病病情及預(yù)后評估提供參考。在心力衰竭時病人心肌收縮力下降，心排血量降低，導(dǎo)致組織灌注不足，機(jī)體缺血、缺氧，Lac水平明顯增高[20]。王靈等[21]研究指出，早期檢測Lac水平有利于及時發(fā)現(xiàn)組織低灌注和休克狀態(tài)，其表達(dá)不僅可反映缺氧程度，且能反映疾病病情嚴(yán)重程度，與病人預(yù)后具有密切關(guān)系。王靜等[22]研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人Lac和肌鈣蛋白水平呈正相關(guān)，可通過測定病人Lac水平輔助療效、預(yù)后判定。本研究結(jié)果顯示，心功能分級Ⅳ級病人Lac水平高于Ⅲ級病人，Ⅲ級病人高于Ⅱ級病人，治療5 d后病人Lac水平低于治療前病人，存活病人Lac水平低于死亡病人，且經(jīng)相關(guān)性分析顯示，Lac水平與心力衰竭病人心功能分級呈正相關(guān)(P<0.05)。說明心力衰竭病人Lac水平會明顯升高，且其水平與病人心功能分級、臨床結(jié)局等密切相關(guān)。

綜上所述，心力衰竭病人ScvO2、Lac水平會產(chǎn)生明顯改變，且兩者水平和病人心功能分級、臨床結(jié)局等有著密切關(guān)系，可將其作為心力衰竭診斷與病情程度、療效及預(yù)后評估的重要指標(biāo)。