平板運動試驗聯合24 h動態心電圖對中青年無癥狀心肌缺血的診斷價值

張春陽，賈永平，李東升，嚴喜勝

無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)屬冠心病特殊類型，研究表明，SMI發生率明顯高于有癥狀心肌缺血[1]，是威脅中青年生命的常見病、高發病[2]，病人在早期可無任何臨床癥狀，易被忽視，病情進展，心肌不可逆損傷[3]，引發不穩定型心絞痛、急性心肌梗死，甚至猝死。冠狀動脈造影(CAG)受有創、潛在風險、費用高等因素限制其普及，平板運動試驗(treadmill exercise test，TET)聯合24 h動態心電圖(i-Holter)檢查具有無創、經濟、易操控、可重復、相對準確、基層醫院易普及等獨特優勢[4-5]，相較于冠狀動脈CT血管成像(CTA)、超聲心動圖、核素心肌顯像等更易讓中青年病人接受，故本研究探討TET及i-Holter對中青年SMI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月于武漢市第三醫院心內科就診的疑似SMI 的168例中青年病人作為研究對象，年齡20～60歲；男96例，女72例；年齡(35.26±9.72)歲。納入標準：病人臨床資料完整，知曉相關流程，自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：近期服用特殊藥物、電解質紊亂、甲狀腺功能亢進；先天性心臟病、心肌病、心腎功能不全、免疫缺陷、腫瘤等；非竇性心律、房室傳導阻滯、心房撲動、心房顫動、預激綜合征等心律失常；有TET、CAG禁忌證；有心絞痛、心肌梗死、起搏器植入、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(CABG)等病史；孕期、哺乳期女性，有精神病不能配合者。退出標準：出現血壓下降、休克、急性心肌梗死、嚴重心律失常或其他可能危及生命情況；中途強烈要求退出。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法 病人于檢查前1周停用影響心肌血供藥物，2周內分別行TET、i-Holter及CAG，以CAG為金標準，分析TET、i-Holter、TET+i-Holter 3種方案檢測水平。

1.2.1 TET 采用我院現有的平板運動儀，由深圳市理邦精密儀器股份有限公司提供，型號：EDAN TM-400，運用Bruce次極量運動方案，達85%目標心率的變轉速、變坡度運動方案，記錄試驗前期、運動期每個階段末、運動結束即刻及恢復期1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min心電圖及血壓。陽性標準：①R波占優勢導聯(ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續>2 min；ST段上斜型壓低≥0.2 mV伴aVR導聯ST段抬高>0.1 mV；ST段在原有壓低的基礎上再壓低≥0.1 mV)。②無病理性Q波導聯(ST段在肢體導聯、V4～V6抬高≥0.1 mV，在V1～V3抬高≥0.3 mV，持續1 min以上)。③運動中、運動后收縮壓下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或出現心絞痛或頻發室性期前收縮、室性心動過速等心律失常。

1.2.2 i-Holter 采用武漢朗迪遠程醫療科技有限公司提供的遠程實時動態心電監測儀，產品型號：LDE-X7，病人佩戴≥22 h，連續監測心電，運用中科芯電分析系統分析數據，剪輯干擾。陽性標準：ST 段水平及下斜型壓低≥0.1 mV，持續時間>1 min 或兩次缺血發作間隔>1 min。TET+i-Holter采用并聯法。

1.2.3 CAG 使用德國飛利浦公司提供的數字減影血管造影機，以Judkins法行CAG，常規左冠狀動脈采取4個不同體位，右冠狀動脈采取2個不同體位，結果由兩名具有資質醫師判定，確診標準：左主干病變；前降支、回旋支、右冠狀動脈至少一支狹窄≥50%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。定性資料以頻數或百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TET、CAG檢測結果比較(見表1)

表1 TET、CAG檢測結果比較 單位：例

2.2 i-Holter、CAG檢測結果比較(見表2)

表2 i-Holter、CAG檢測結果比較 單位：例

2.3 TET+i-Holter聯合檢測與CAG檢測結果比較(見表3)

表3 TET+i-Holter聯合檢測與CAG檢測結果比較 單位：例

2.4 TET、i-Holter、TET+i-Holter診斷效能比較(見表4)

表4 TET、i-Holter、TET+i-Holter診斷效能分析 單位：%

2.5 不同檢測方法對冠狀動脈管腔狹窄率檢出情況比較(見表5)

表5 不同檢測方法對冠狀動脈管腔狹窄率檢出情況比較

2.6 不同檢測方法對冠狀動脈病變支數檢出情況比較(見表6)

表6 不同檢測方法對冠狀動脈病變支數檢出情況比較

3 討 論

中青年SMI發病率日益增高，早期癥狀不明顯，CAG難以在中青年人群中廣泛應用，而普通心電圖誤診率及漏診率均較高，難以勝任中青年SMI的篩查，隨著TET及i-Holter普及，兩者聯合檢測可篩查中青年SMI，規避中青年心血管意外事件。

TET通過可控的轉速及坡度，逐步激發運動耐量，病人心臟負荷不斷增強，耗氧量增加，心肌會出現缺血損傷改變[6-7]，心電監測分析ST-T改變，檢出SMI，并推斷心肌缺血嚴重程度[8-9]，有學者認為TET是冠心病診斷的“銀標準”[10]，僅次于CAG，i-Holter記錄全天候心電活動，監測心肌缺血時長、程度、頻率及相關規律，提高SMI檢出率[11-12]，聯合檢測對中青年SMI診斷能力會明顯提升[13-15]。

本研究結果顯示，TET+i-Holter聯合檢測的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為95.97%、90.91%、94.64%、96.75%、88.89%，均高于各自單獨診斷相應數值，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明聯合檢測效能更優；3種檢測方案對不同狹窄率檢出情況對比分析顯示，TET+i-Holter聯合檢測不同冠狀動脈狹窄程度的檢出率分別為89.6%、93.9%、90.0%，總體檢出率為91.9%，均高于各自單獨檢測相應數值，差異均有統計學意義(P<0.05)；對不同病變支數檢出情況進行對比分析顯示，TET+i-Holter聯合檢測對單支病變、雙支病變、多支病變的檢出率分別為81.0%、88.5%、100.0%，總體檢出率為85.5%，均高于各自單獨檢測相應數值，差異均有統計學意義(P<0.05)，TET+i-Holter聯合檢測多支病變檢出率高于雙支及單支病變檢出率，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，TET+i-Holter可應用于中青年SMI的早期篩查，可明顯提升臨床診斷靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值，減少漏診率、誤診率，亦可相對準確地評價中青年SMI不同病變程度(狹窄率或病變支數)，為中青年SMI早期篩查提供新方法。