以FMEA護(hù)理模式為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃服務(wù)在老年腦卒中患者中的應(yīng)用

左 燕，鄧 穎，楊馥榕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 重慶市400016)

腦卒中是由遺傳因素、環(huán)境因素等多種誘發(fā)因素所共同作用導(dǎo)致的一種永久性的腦功能障礙，臨床表現(xiàn)為腦部供血受阻,如血栓或栓塞等，病情發(fā)展迅速導(dǎo)致患者腦部動脈狹窄、閉塞、破裂等癥狀，從而引發(fā)急性腦血壓循環(huán)異常，具有較高的發(fā)病率、病殘率及并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。由于腦卒中患者病情的特殊性，日常生活需要協(xié)助，出院后使患者的恢復(fù)進(jìn)程更加緩慢。出院計(jì)劃模式又稱出院計(jì)劃服務(wù)模式、延續(xù)性護(hù)理，使患者從住院到出院環(huán)境的轉(zhuǎn)換中保持高質(zhì)量的護(hù)理，包括康復(fù)中心、家庭、養(yǎng)老院、社區(qū)等出院機(jī)構(gòu)環(huán)境[3-4]。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)模式指在評估、分析患者的飲食、運(yùn)動、用藥、生活習(xí)慣等情況的基礎(chǔ)上，以預(yù)防為主，前瞻性找出和矯正危險(xiǎn)因子的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，制訂出患者個性化的護(hù)理失效模式和改進(jìn)措施[5]。本研究探討以FMEA護(hù)理模式為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃服務(wù)在老年腦卒中患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年10月30日收治的60例老年腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診者；②均順利完成手術(shù)，術(shù)后意識完全清醒，能自主完成本研究問卷調(diào)查者；③均首次發(fā)病，且非占位性病變現(xiàn)象者；④所有參與本研究者同意并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肝腎功能嚴(yán)重不全、惡性腫瘤等疾病者；②具有免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；③由外傷或其他疾病引起的肢體功能障礙者；④具有冠心病、糖尿病等合并其他疾病者；⑤具有失語等癥狀者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組男16例、女14例，年齡60～82(61.43±8.25)歲；對照組男17例、女13例，年齡60～85(62.55±8.38)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。出院時，對患者、照顧者進(jìn)行護(hù)理健康教育，包括肢體主被動活動、控制血壓、控制血糖等內(nèi)容，同時，指導(dǎo)患者的飲食、康復(fù)、藥物、服從性行為；于出院1、3個月電話隨訪2次，主要完成本研究量表的測試與記錄。

1.2.2 觀察組 采用基于FMEA護(hù)理模式為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃服務(wù)，具體操作如下。①成立FMEA模式的出院計(jì)劃服務(wù)護(hù)理小組，確定照顧成員，包括家屬、護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)、鄰居等，每例患者的照顧成員維持在3～5名，為患者提供全面的護(hù)理，家屬成員可選擇在住院期間由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供康復(fù)護(hù)理知識、護(hù)理技能及護(hù)理訓(xùn)練方法的系統(tǒng)FMEA培訓(xùn)，參加4次以上，并順利完成考核，可參加出院計(jì)劃服務(wù)。②分析失效模式。評估患者出院需求的同時，記錄、分析腦卒中患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素，包括飲食、運(yùn)動、藥物等，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(RPN)，以及時發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式，改進(jìn)護(hù)理措施。③制訂個性化的康復(fù)措施。a.飲食方面。制訂飲食計(jì)劃，對腦卒中老年患者應(yīng)減少鹽分、動物脂肪、糖分等攝入，食鹽量應(yīng)<6 g/d。b.藥物方面。提高患者服藥依從性，對合并高血壓的老年患者應(yīng)及時對癥處理，控制用藥，定期檢查，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時按量用藥。c.運(yùn)動方面。在確?；颊叩纳w征處于平穩(wěn)狀態(tài)時，進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，需要照顧者陪同，且動作緩慢，避免因頭部供血不足時發(fā)生意外。d.其他方面。幫助患者戒煙、戒酒等，以改變其不良習(xí)慣，穩(wěn)定患者血壓，減少因季節(jié)變換帶來的血壓高幅度變化。④健康教育與心理護(hù)理。發(fā)放腦卒中治療、健康手冊，患者隨身攜帶，對預(yù)防疾病相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)和康復(fù)鍛煉等。長期的健康教育有利于老年腦卒中患者提高疾病認(rèn)知水平，不僅提高患者出院時護(hù)理配合度，還可樹立其自信心，促進(jìn)患者康復(fù)。建立患者、家屬交流平臺，出院3個月內(nèi)每周電話隨訪1次，同時于1、2、3個月時定期檢查，根據(jù)患者情況，調(diào)整其出院后的具體護(hù)理措施。

1.3 評價指標(biāo) ①日常生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)、Barthel指數(shù)評定量表(BI)測定患者日常生活能力。ADL通過評定患者大便、進(jìn)餐、轉(zhuǎn)移、穿衣、活動、洗澡等10個項(xiàng)目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越日常生活能力強(qiáng)；BI通過測定患者進(jìn)食、修飾、洗澡等10個條目，分?jǐn)?shù)為0～100分。②運(yùn)動功能、神經(jīng)功能：運(yùn)動功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)，包括上肢、下肢功能，上肢功能評估共66分，下肢共34分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動功能越好；神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，包括面癱、凝視、視野、語言、意識水平、感覺等11個方面，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能越差。③生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表(SIS)評價兩組生活質(zhì)量，答案為1～5分5個等級，包括8個維度，總分為總體生活質(zhì)量，得分越高表明功能保存越完整，其生活質(zhì)量水平越高。④護(hù)理滿意度、二次卒中發(fā)生率：比較兩組護(hù)理滿意度、二次卒中發(fā)生率(頭煩CT或核磁共振證實(shí)有新鮮出血或梗死灶)，分別于出院2 d、3個月時采用封閉式提問患者對本次出院計(jì)劃服務(wù)的滿意情況，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后ADL、BI評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后ADL、BI評分比較 (分，

2.2 兩組護(hù)理前后FMA、NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后FMA、NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后SIS評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后SIS評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度、二次卒中發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度、二次卒中發(fā)生率比較

3 討論

腦卒中患者因遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素誘發(fā)導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)供血不足、閉塞或破裂現(xiàn)象，腦功能嚴(yán)重?fù)p傷，且腦卒中病情發(fā)展迅速，發(fā)病率高且發(fā)病后具有較高的致死率[7]。因此，如何保證腦卒中老年患者出院后的護(hù)理質(zhì)量一直是臨床治療腦卒中研究的熱點(diǎn)。臨床相關(guān)研究顯示，發(fā)生腦卒中事件后，因患者、家屬等日常生活發(fā)生改變，照顧者缺乏相關(guān)準(zhǔn)備、護(hù)理技巧，無法為患者提供必要的照顧，為腦卒中老年患者提供出院計(jì)劃服務(wù)，旨在避免患者、照顧者出院后出現(xiàn)焦慮、社會活動減少等負(fù)性問題，維持家庭護(hù)理的可持續(xù)性[8]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組ADL、BI、SIS評分高于對照組(P<0.01)，表明SIS、ADL及BI評分在測量腦卒中患者的進(jìn)餐、修飾、穿衣、活動、洗澡等方面可信度和靈敏度較高，提示采用以FMEA護(hù)理模式為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃服務(wù)能夠在腦卒中患者出院時得到前瞻性、管理向心性護(hù)理服務(wù)，使FMEA模式與出院計(jì)劃服務(wù)模式相結(jié)合，一方面通過對出院后承擔(dān)主要照顧任務(wù)的成員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高護(hù)理技巧、注意事項(xiàng)、疾病知識水平等；另一方面讓主要照顧者參與對腦卒中患者護(hù)理前進(jìn)行失效模式、效應(yīng)分析，洞悉可能引起疾病發(fā)生的多種高危風(fēng)險(xiǎn)。同時，針對患者日常生活提供具體切實(shí)可行的措施，有利于提高患者日常生活能力、生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組FMA評分高于對照組(P<0.01)，NIHSS評分低于對照組(P<0.01)，二次卒中發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。提示FMEA護(hù)理模式使照顧者與患者均參與其中，有利于出院后照顧者知曉信息，制訂計(jì)劃，改進(jìn)出院護(hù)理質(zhì)量，提高風(fēng)險(xiǎn)評估能力、風(fēng)險(xiǎn)防范意識，降低二次卒中發(fā)生率，同時，有利于提高患者的護(hù)理依從性，從而有利于各步驟緊密的護(hù)理流程得以落實(shí)，促進(jìn)患者運(yùn)動功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究還顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.01)，主要在于出院計(jì)劃服務(wù)能提供全面的健康教育與心理護(hù)理，使患者感受到重視，獲得更多的心理支持，使其理解與配合，提高護(hù)理滿意度[10-11]。

綜上所述，以FMEA護(hù)理模式為基礎(chǔ)的出院計(jì)劃服務(wù)，有助于改善老年腦卒中患者運(yùn)動功能與神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，降低其二次卒中發(fā)生率，值得臨床推廣。