達標理論結合優勢內容遞增教育對維持性血液透析患者的影響

山 萍，王利霞，雷華艷

(武漢市第九醫院 湖北武漢430081)

維持性血液透析(MHD)是治療終末期腎病(ESRO)的常見方法，通過彌散、滲透、對流及超濾來清除患者血液內毒素和多余水分、補充必要物質，以調節體內水、電解質和酸堿平衡，替代腎衰竭所丟失的部分功能。MHD對緩解ESRO患者病情具有重要意義，但長期治療引起的患者家庭角色和社會功能喪失，生活方式發生改變，嚴重打擊了患者自信心，加之MHD漫長的治療過程需要患者嚴格控制飲食攝入，因而在治療期間，除患者自覺保持積極健康的生活狀態外，還需要護理人員定期進行健康教育，以提高患者自我管理能力[1]。達標理論是為了使護理人員和患者達成某一共同的目標而提出的理論框架，雙方圍繞共同的目的，通過溝通和相互作用、相互影響達成目標，重點是促進護理人員鼓勵患者主動參與以獲得最佳健康狀態。目前，該理論已在世界范圍內被廣泛應用。此外，臨床研究發現，仍有部分ESRO患者對自身疾病和MHD治療知之甚少，治療效果也相應受到一定影響，優勢內容遞增教育能不斷提高患者學習積極性和對疾病相關知識的認知[2-3]?；诖?，本研究以MHD患者為研究對象，探討達標理論結合優勢內容遞增教育對MHD患者自我效能和自護能力的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院于2019年5月1日～2020年4月30日收治的101例MHD患者為研究對象。納入標準：①均符合MHD相關治療指征者；②年齡18～65歲者；③透析時間>3個月，每周透析2～3次者；④入組前1個月內無輸血、感染及糖皮質激素應用等既往史者；⑤受教育程度為初中及以上者；⑥患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肺等重要臟器功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③伴有精神病史及交流障礙、無法配合治療者。依據隨機數字表法將患者分為實驗組51例和對照組50例。實驗組男27例、女24例，年齡22～63(51.18±7.19)歲；每周透析頻次(2.21±0.37)次；原發?。郝阅I小球腎炎22例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病9例，其他7例；受教育程度：初中11例，高中或中專28例，大專及以上12例。陪護：父母7名，配偶33名，子女11名；受教育程度：初中13名，高中或中專24名，大專及以上14名。對照組男28例、女22例，年齡23～64(52.08±8.11)歲；每周透析頻次(2.31±0.25)次；原發?。郝阅I小球腎炎20例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病11例，其他6例；受教育程度：初中13例，高中或中專27例，大專及以上10例。陪護：父母8名，配偶30名，子女12名；受教育程度：初中12名，高中或中專26名，大專及以上12名。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規健康教育，主要內容如下。①患者入組當天發放疾病相關知識手冊，護理人員詳細了解患者對疾病及治療過程的認知情況，并根據患者及家屬對相關知識的需求詳細告知他們MHD治療的意義、重要性、工作原理、注意事項及常見并發癥的預防和處理。②密切關注患者及家屬的行為，對其錯誤行為要及時給予糾正，并進行解釋說明，使患者及家屬認識到錯誤行為對血液透析結果和病情穩定的嚴重影響，并在不斷糾錯的過程中逐漸提高患者對疾病及治療的認知水平。③每2 d開展1次10～15 min的交流會，集中解答患者所遇到的有關健康、護理類的問題，對患者及家屬所遇到的較難理解的護理方法，護理人員親自示范以加深印象。④對患者的飲食進行健康指導，保證患者有足夠的營養支持；指導患者用藥，確?；颊哂盟幇踩煌瑫r，還應密切關注患者心理狀態，對陪護家屬也應進行指導以促使其配合護理工作，為患者提供精神支持。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎上實施達標理論結合優勢內容遞增教育，具體內容如下。①應用前對護理人員進行統一培訓，培訓內容為達標理論的概念、內含及應用于MHD患者實際干預中的應用方法，實施責任制護理，提供全程優質的護理干預。②針對患者存在問題進行綜合分析，并與患者及家屬共同制訂護理目標，針對患者日常飲食、液體攝入等方面設立切實可行的護理計劃。③嚴格按照計劃控制患者飲食量和飲水量，通過健康教育提高患者依從性，患者可以通過嚼口香糖等方式控制食量。指導患者建立自我管理卡，詳細記錄患者每天用藥、血壓及飲食情況，并由護理人員進行復核修正。鼓勵患者進行適當的有氧運動，盡可能參與社區活動、家務活動，充分調動家庭成員積極參與患者康復護理的積極性，幫助患者在個人系統、人際間系統和社會系統三方面達到恢復健康的目標。④對制訂的目標進行評價，若目標達成則可進行下一階段的護理計劃，若目標未完成，護理人員與患者共同尋找原因，對原計劃進行修訂并再次共同實施。由于ESRO患者病程長、病情復雜易反復，護理人員可根據患者實際情況對護理計劃進行相應的系統、動態、連續和針對性的調整，使患者易于接受，能更好地提高治療療效。⑤定期對患者疾病相關知識認知情況進行評估，密切關注患者行為，對錯誤的行為及時給予指正，使患者意識到缺乏疾病相關知識認知和錯誤行為對維持病情穩定、促進預后的影響，不斷提高患者自覺學習、自我改正的能力。此外，對患者應多給予鼓勵，觀察患者情緒，多與其交流溝通，及時幫助其排解不良情緒，盡可能消除患者疑慮，幫助其建立自信心。

1.3 觀察指標 ①自我效能感：采用自我效能感量表(GSES)[4]評估兩組干預前、干預3個月后自我效能感，通過10項與自我效能感相關的條目，評估與自身的符合情況，每項分值1～4分，表示完全不正確～完全正確，得分越高表示自我效能感越強。②自護能力：采用自我護理能力量表(ESCA)[5]評估兩組干預前、干預3個月后自護能力，該表包括自我概念(8個條目)、自護責任感(6個條目)、自護技能(12個條目)及健康知識(17個條目)4個維度，每個條目分值0～4分，表示非常像我～非常不像我反向計分，總分172分，得分越高表明自護能力越強。③疾病認知程度：采用疾病感知問卷中文版(IPQ-R)[6]評估兩組干預前、干預3個月后疾病認知程度，該問卷包括疾病辨別(14個條目，每個條目0～2分)、病情認知(38個條目，每個條目1～5分)和病因看法(18個條目，每個條目1～5分)3個維度，每個維度分數越高表明患者對疾病的認知程度越高。④容量管理能力：采用容量管理行為量表(CMBS)[7]評估兩組干預前、干預3個月后容量管理能力，該量表包括飲食管理(4個條目)、血液透析指標與并發癥(7個條目)2個維度，每個條目分值0～3分，表示從未做到～總是做到，總分33分，得分越高表明容量管理能力越高。⑤生活質量：采用腎臟疾病與生活質量量表(KDQoL-SFTM1.3)[8]評估兩組干預前、干預3個月后生活質量，通過結合腎臟疾病定向領域(KDTA，43項)和健康調查簡表(SE-36，36項)對患者進行評估，分數越高表明患者生活質量越高。⑥并發癥：比較兩組3個月內并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3評分比較(分，

2.2 兩組干預前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后IPQ-R評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后IPQ-R評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

MHD患者在治療期間容易出現多種并發癥，其中最為常見的就是營養不良，對患者生活質量影響極大，需要患者嚴格按照醫囑積極配合治療，由于患者在院內治療的時間只占日常生活的小部分，院外時間則需要患者有一定的自護能力[9]。據相關調查顯示，MHD患者的自護能力缺乏是由多種因素共同造成的，其中醫患雙方各自原因是最主要的兩個方面，一是大多數MHD患者對疾病認識不夠深入，認為MHD是控制病情的唯一手段，因而除常規MHD治療外，不愿意接受其他管理和干預；由于要求患者在短時間內改變其原有的生活方式，這對MHD患者來說較為困難和不適應；此外，少數家庭由于經濟困難而拒絕接受MHD外的任何醫療措施。二是醫護人員對患者的健康指導過于簡單，患者不能很好地理解，導致執行力不強[10]。因而，科學合理的醫護干預對幫助患者加深對疾病的認知、提高患者依從性及促進預后有十分重要的作用。

對MHD患者進行康復護理，不僅局限于延長生存時間，還應盡可能幫助患者回歸家庭和社會，提高患者生活質量，保持健康心態。達標理論由美國護理專家提出，目前，該理論在健康教育領域已經取得初步成效。達標理論強調護患之間的相互作用、相互影響，從而共同達成護理目標，這是一個連續、系統、動態的過程，要求護理人員在干預前對患者進行全面評估，明確所存在的健康問題、原因，并與患者共同制訂干預措施，共同解決健康問題[11-12]。優勢內容遞增健康教育是幫助患者從獲取最基本的知識開始，通過不斷激勵患者，培養患者的學習能力，促進患者從被動接受角色轉化為主動學習，從而不斷提高對疾病的相關認知，促進預后[13]。本研究實驗組在對照組的基礎上實施達標理論結合優勢內容遞增健康教育，對護理人員進行統一培訓后，與患者及家屬共同制訂健康教育目標及護理目標，注重加強護理人員與患者的溝通互動，通過定期評價制訂目標、評估對疾病及MHD相關知識認知情況，不斷促使達成健康教育目標及護理目標；同時，優勢內容遞增健康教育注重積極引導MHD患者正確飲食、規范用藥等，保證患者有足夠的營養供給，并做到定時、定量用藥，提高其自覺學習、自我改正的能力，在連續動態的健康教育過程中，還注重對患者及家屬實施針對性的心理疏導，并給予適當鼓勵，增強其康復信心。本研究結果顯示，干預后，實驗組GSES、CMBS、KDQoL-SFTM1.3、ESCA及IPQ-R評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明達標理論結合優勢內容遞增教育具有更為明顯的優越性。此外，實驗組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明達標理論結合優勢內容遞增教育可有效降低MHD患者并發癥發生率，對節省時間和治療成本、降低患者經濟負擔也具有一定意義。

綜上所述，達標理論結合優勢內容遞增教育不僅對改善MHD患者的自護能力和生活質量、提高患者對疾病的認知及應對疾病的自我效能均有重要的臨床意義，還可以減少并發癥發生，對促進預后也具有一定作用。