俯臥位通氣干預模式對新生兒呼吸窘迫綜合征的影響

盧艷華，肖清芳，黃 曉，連少蓉

(福建省福州兒童醫院 福建福州350000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是兒科常見急危重癥，是導致新生兒死亡的重要原因，多見于早產兒，胎齡越小且NRDS發生率越高[1]。NRDS以出生后數小時內進行性加重的呼吸困難、呼吸衰竭、發紺為主要表現，病情進展較快，若未予以及時有效的治療，可發生低氧血癥、肺水腫[2]。機械通氣是NRDS的重要輔助治療手段，可在氣道通暢的基礎上，滿足患兒氣體交換需求。俯臥位通氣是指在俯臥式體位下實施機械通氣，是一種肺保護性通氣措施，既往研究將其應用于成人呼吸窘迫綜合征中，證實其可改善患者氧合功能[3]。隨著對NRDS研究的深入，俯臥位通氣受到越來越多重視，但目前現有研究病例分散，研究結果存在分歧。2018年8月1日～2020年1月1日，我們對收治的40例NRDS患兒實施俯臥位機械通氣干預模式護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年3月1日～2020年1月1日收治的80例NRDS患兒作為研究對象。納入標準：①符合NRDS相關診斷標準者；②出生28 d內者；③有機械通氣輔助治療指征者；④家屬對本研究知情同意。排除標準：①有致命的先天性發育異常者；②支氣管肺發育不良、先天性肺動靜脈瘺、氣管食管瘺等先天性呼吸系統發育畸形者；③嚴重的胸廓畸形、缺氧缺血性腦病、先天性心臟病等并發癥者。將2017年3月1日～2018年7月31日收治的40例NRDS患兒作為對照組，男21例(53.50%)、女19例(47.50%)，胎齡(36.09±2.57)周；出生體質量(2036.84±384.74)g；出生5 min Apgar評分(5.52±1.49)分。將2018年8月1日～2020年1月1日收治的40例NRDS患兒作為觀察組，男22例(55.00%)、女18例(45.00%)，胎齡(35.78±2.42)周；出生體質量(2016.71±392.45)g；出生5 min Apgar評分(5.46±1.37)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 所有患兒在應用抗生素預防感染、糾正酸中毒、改善循環、營養支持等常規治療基礎上，實施持續正壓通氣(CPAP)，儀器采用舒普達NLF-200A型，參數設置：初始壓力5 cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)，經皮血氧飽和度(SaO2)維持在88%～93%，最高不超過95%，高于93%時逐漸下調吸入氧濃度(FiO2)至21%；SaO2下降至85%～88%時，將FiO2逐漸上調，每次調高5%直至60%。指標監測：監護儀連接壓力轉換器，測定并仔細記錄患兒血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(OI)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血管外肺水指數(EVLWI)、肺血管通透性指數(PVPI)等指標。撤機指征：患兒呼吸平穩，無吸氣、呻吟、呼吸急促三凹征，FiO2為0.3，SaO2>88%，吸氣峰壓(PIP)16～18 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O。①對照組：采用仰臥位，將患兒頭部置于正中并給予常規機械通氣護理。②觀察組：采用俯臥位機械通氣干預模式，在機械通氣前清除患兒氣道分泌物，調整并固定通氣管道，夾閉胃管，按照第1小時仰臥位、第2小時側臥位、第3～6小時俯臥位順序調整患兒體位，調整體位時需安排3名護理人員照看患兒頭部、身體兩側，其中2名護士分別站在床兩側，1名護士站于床頭，先將患兒平臥狀態下移至床的一側，再將其由平臥位調整至側臥位。最后將患兒頭部稍微偏向一側，避免鼻罩/面罩及靜脈管路、通氣管道移動。在俯臥位下，患兒胸下及頭部、膝關節、髖關節、腳踝處放置軟枕，避免壓力性損傷，使其雙手朝上，雙臂與身體平行。應在患兒鎮靜情況良好時進行操作，若患兒發生明顯煩躁不安，可在醫生指導下適當應用鎮靜劑；使患兒頭部與身體保持同一水平，使呼吸道分泌物順利流出，同時及時清理痰液、分泌物，定時吸痰、清潔口腔；及時檢查鼻罩/面罩的固定情況，確保通氣管路通暢；盡可能將管路放置于病床一側，以便于維護。

1.3 評價指標 比較兩組患兒機械通氣前、6 h后氧合指標(PaO2、PaCO2、OI)，血流動力學指標(HR、MAP、CVP、EVLWI、PVPI)變化，預后相關指標(機械通氣時間、ICU住院時間)及并發癥[包括胃潴留、呼吸暫停、鼻黏膜糜爛、壓力性損傷、呼吸機相關性肺炎(VAP)]。

2 結果

2.1 兩組機械通氣前后氧合指標比較 見表1。

表1 兩組機械通氣前后氧合指標比較

2.2 兩組機械通氣前后血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組機械通氣前后血流動力學指標比較

2.3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較 見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

機械通氣是利用機械裝置控制、改變、替代自主呼吸的通氣方法，是幫助NRDS患兒度過危險期的重要輔助手段，能夠提供有效的氣體交換。有研究顯示，合理使用機械通氣可顯著降低NRDS患兒病死率[4]。俯臥位通氣是在機械通氣時采用俯臥式體位，通過減輕心臟對肺部壓迫而改善氧合，減輕肺損傷，是一種肺通氣保護策略，在成人急性呼吸窘迫綜合征中廣泛開展[5]。

與成人相比，新生兒體質量輕、體型小，實施俯臥位通氣相對更加優勢。傳統仰臥位機械通氣受到重力影響，導致背側無通氣而僅有血流灌注，胸前側通氣過度而血流灌注不足，患兒出現通氣/血流失衡[6]。在俯臥位下，患兒重力依賴區跨肺壓增加，跨肺壓超出氣道開放壓則肺泡復張，低氧癥狀得以改善[7]。既往研究證實，俯臥位通氣可改善肺泡穩定性，避免過度通氣，減輕呼吸機相關性肺損傷[8]。兩組機械通氣6 h后PaCO2、PaO2、OI均優于通氣前(P<0.01)，且觀察組優于對照組(P<0.01)，與凌其英等[9]研究一致，表明在CPAP機械通氣過程中實施俯臥位通氣干預模式，可改善患兒氧合功能。轉換體位至俯臥位后，原本在背段的下垂部位滲出性病變轉為上方，背側通氣量增加，而重力作用下背側血流減少，通氣/血流比例改善，這是俯臥位通氣改善氧合的主要機制[10]。在體位改變后，胸膜腔梯度減小，便于氣道分泌物引流，也是機體氧合改善的原因之一。本研究中，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間低于對照組(P<0.01)，與柳書芬等[11]研究一致，表明俯臥位通氣有助于縮短機械通氣時間，促進患兒恢復。

本研究結果顯示，兩組患兒機械通氣6 h后HR、MAP、CVP、EVLWI、PVPI與機械通氣前比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明俯臥位通氣對血流動力學指標無顯著影響。在俯臥位下，患兒由于脊柱壓迫、腹式呼吸與胸廓活動受限而胸肺順應性降低，呼吸需克服更大的彈性阻力，因此，俯臥位機械通氣應與仰臥位交替。有研究發現，采用俯臥位通氣2 h后，NRDS患兒OI顯著改善，恢復仰臥位通氣2 h后，OI則無法維持。有研究顯示，延長俯臥位通氣時間可持續改善患兒氧合功能，但相應的并發癥發生率有所增加。俯臥位時胸壁阻力增加導致氣道阻力增加，且部分患兒調整體位至俯臥位后表現為煩躁、不配合，極少數患兒可能出現肌肉、皮膚黏膜壓傷、神經壓迫、導管脫出等情況[12]。本研究選擇俯臥位通氣時間4 h，按照第1小時仰臥位、第2小時側臥位、第3～6小時俯臥位的順序交替進行，調整體位時由2～3名護理人員照看，避免管路脫落、移動，及時檢查鼻罩/面罩的固定情況，確保通氣管道通暢，患兒肢體與水平面接觸的部位放置軟墊，故本研究中未出現導管脫出、靜脈瘀血、皮膚黏膜損傷等并發癥，表明通過有效護理，俯臥位通氣不會增加上述并發癥。本研究結果顯示，觀察組胃潴留、呼吸暫停發生率低于對照組(P<0.01)，分析可能原因：在俯臥位下氧合功能改善，胃腸道缺氧缺血狀態改善，且新生兒腹肌力量薄弱，仰臥位時腹部通常高出胸廓平面，向上、向前膨隆甚至影響呼吸，而俯臥位時床板的支撐使腹壓增加，橫結腸膨脹受到限制，有利于胃腸蠕動[13]；在仰臥位時，患兒喉部呈漏斗狀，反流物易嗆咳、分泌物易在此處囤積阻塞呼吸道，而俯臥位時頭位置較低，咽喉漏斗形的底部轉至上方，一旦反流，分泌物在重力作用下更容易排出，有效降低呼吸暫停發生率[14]。

綜上所述，俯臥位機械通氣干預模式可改善NRDS氧合功能，同時不影響血流動力學狀態，在俯臥位通氣過程中加強護理干預，有效預防不良事件，減少胃潴留、呼吸暫停等并發癥發生，該法有效、簡單、易操作，值得臨床推廣應用。