優化口腔護理模式在危重癥氣管插管輔助通氣患兒中的應用

陳麗容，林 晶，黃美琴

(福建醫科大學附屬福州兒童醫院 福建福州350001)

氣管插管輔助呼吸是臨床搶救危重患兒的有效措施，但氣管插管治療使患兒口腔長時間呈張開狀態，影響其自凈和吞咽能力[1]。同時聯合多種抗生素治療，使患兒口腔菌群失調，大量口腔細菌得以繁殖，易引起呼吸機相關性肺炎(VAP)、上呼吸道阻塞等并發癥，威脅患兒生命安全[2]。優質的口腔護理可保持患兒口腔衛生，抑制口腔菌群生長，降低口腔感染率，在兒科重癥監護病房(PICU)護理中被廣泛應用[3]。傳統的棉球擦拭法已不能滿足口腔清潔的要求，需探索更加優化的護理模式。2019年6月1日～2020年6月30日，我們對32例氣管插管輔助通氣患兒給予軟毛刷聯合護理液沖洗式口腔護理模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日就診的64例氣管插管輔助通氣患兒作為研究對象。納入標準：①預計氣管插管機械通氣5 d以上者；②無凝血功能異常和口腔疾病者。排除標準：①免疫功能不足或近期服用免疫抑制劑者；②氣管插管后48～72 h內死亡者；③晚期惡性腫瘤者。剔除標準：中途轉院、死亡或自動退出研究者。將2018年6月1日～2019年5月31日就診的32例氣管插管輔助通氣患兒作為對照組，男14例(43.75%)、女18例(56.25%)，年齡(5.76±2.88)歲；疾病類型：呼吸系統疾病10例(31.25%)，神經系統疾病6例(18.75%)，消化系統疾病5例(15.62%)，其他11例(34.38%)。將2019年6月1日～2020年6月30日就診的32例患兒作為觀察組，男19例(59.38%)、女13例(40.62%)，年齡(6.42±3.21)歲；疾病類型：呼吸系統疾病12例(37.50%)，神經系統疾病4例(12.50%)，消化系統疾病7例(21.88%)，其他9例(28.12%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 遵醫囑給予氣管插管常規護理，如監測生命體征、人工氣道護理、呼吸道護理、營養支持及拔管護理。采用傳統擦拭法如棉球蘸取生理鹽水對患兒進行口腔擦拭，清潔頻數為每8 h 1次。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上優化口腔護理，采用軟毛刷結合護理液(1.5%過氧化氫聯合2%碳酸氫鈉溶液)沖洗的護理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 口腔健康評估 檢查患兒牙齒、牙齦、舌頭、黏膜及軟硬腭健康狀況；評估患兒呼吸道健康狀況、營養情況及自主能力，根據患兒口腔清潔度及健康狀況，選擇口腔護理液和清潔頻數。

1.2.2.2 軟毛刷聯合護理液沖洗式口腔護理 通常在上機2 h內對患兒進行口腔清潔，清潔頻數為每6 h 1次，對肺部感染者清潔每4 h 1次。①檢查患兒面部體征及氣管氣囊密封狀態，記錄插管深度及狀態。②將床頭調整至20°～30°，解開氣管固定膠帶并取出牙墊，將負壓范圍調至0.04～0.06 MPa，保持患兒頭偏向一側并吸除口腔分泌物。③由2名護士配合使用生理鹽水浸濕軟毛刷對患兒進行口腔清潔，以不滴水為宜；清理順序：牙齒對側-咬合面，黏膜-近側內外面-咬合面，黏膜-上下腭-舌苔。④在清潔完畢后，采用注射器抽取口腔護理液(1.5%過氧化氫聯合2%碳酸氫鈉溶液)進行沖洗式清潔，操作時，一人從嘴角高處采用注射器沖洗，一人從低處將沖洗液吸出。根據患兒口腔情況進行2～3次沖洗，直至沖洗液澄清無異味為止。在清潔完畢后，檢查患兒狀態并更換牙墊及固定導管的膠布。

1.2.2.3 注意事項 在清潔期間注意患兒有無嗆咳、血氧飽和度，防止發生誤咽、誤吸等；在清潔結束后，檢查口腔用具是否完整、確認插管有無位移。記錄患兒口腔清潔度、口腔、上呼吸道并發癥、本次清潔過程及評價效果。

1.3 評價指標 ①Beck口腔評分[4]：從口唇、牙齦、口腔黏膜、舌頭、牙齒及唾液5個方面對患兒進行評估，每項分值0～4分，總分5分表示口腔功能良好，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示嚴重受損。②口腔異味：由責任護士采用感覺測定法對患兒進行口腔異味評定[5]，0分表示無味，1分表示輕微氣味，2分表示輕度口臭，3分表示中度口臭，4分表示重度口臭，5分表示嚴重口臭。③牙菌斑指數[6]：使用視診結合探針法檢對患兒牙齒近中頰面、正中頰面、遠中頰面及舌面進行檢測評分。0分表示齒緣區無菌斑，1分表示齒緣區有薄菌斑，2分表示齒緣或鄰面有中等量菌斑，3分表示齦溝內、齒緣及鄰面有大量軟垢。牙菌斑指數=各個牙菌斑度數之和/受檢牙齒總數。④肺部感染：采用臨床肺部感染評分(CPIS)[7]評估患兒干預3、7、9 d肺部感染狀況，從體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況及氣管吸取物培養7項指標進行評價。采用0～2分評分法，總分0～14分，分值越高表示患兒危險性越高；總分≤6分表示患兒可停用抗生素。⑤并發癥：于干預3、7、9 d內記錄患兒口腔黏膜出血、口腔潰瘍、皰疹、舌后墜、喉水腫、肉芽腫并發癥發生率，總發生率(%)=各并發癥發生例數之和/總例數×100%。分別于干預3、7、9 d對患兒進行痰樣和X線檢測，鑒定并記錄呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率。

2 結果

2.1 兩組不同時間口腔衛生情況比較 見表1。

表1 兩組不同時間口腔衛生情況比較(分，

2.2 兩組不同時間口腔并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組不同時間口腔并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組不同時間上呼吸道并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組不同時間上呼吸道并發癥 發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組不同時間發生VAP和CPIS評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間發生VAP和CPIS評分比較

3 討論

氣管插管患兒具有病情危重、免疫力低的特點。長時間插管有利于細菌、真菌、病毒等致病菌生長，從而引發多種并發癥[8]。有研究發現，科學、有效的口腔護理可抑制患兒口腔病菌數量，增強機體防御功能[9]。因此，優化口腔護理模式在氣管插管患兒的臨床護理中具有重要意義。

在氣管插管期間，一方面吸痰、腸內喂養等護理措施會污染口腔；另一方面牙墊和插管占據口腔大量面積為清潔帶來難度，造成口腔異味、牙菌斑滋生等口腔衛生問題[10]。本研究結果顯示，干預3、7、9 d，兩組Beck口腔評分、口腔異味評分、牙菌斑指數均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。分析原因：與傳統的棉球擦拭法相比，軟毛刷具有較強的清潔能力，可有力清除牙面污垢；而碳酸氫鈉溶液能改善舌苔厚膩狀態，并將口氣中揮發性硫化物結合為非揮發性硫氫化鈉，從而改善患兒口臭癥狀[11]。

由于患兒吞咽能力受限，導致口腔內大量分泌物滯留而加速細菌滋生，加之反復插管會造成黏膜損傷，從而引發口腔及呼吸道感染[12]。本研究結果顯示，干預3、7、9 d，兩組黏膜出血、口腔潰瘍、皰疹、舌后墜、喉水腫、肉芽腫發生率均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。這是由于常規的生理鹽水雖具有一定的清潔作用，但其抑菌、殺菌能力不足，無法保證危重患兒的口腔清潔需求。而過氧化氫可分解口腔分泌物，釋放具有強氧化作用的自由基破壞菌體，從而殺死口腔內細菌、病毒和真菌[5]。同時碳酸氫鈉可中和口腔酸性環境，對維持口腔及上呼吸道健康有重要作用[13]。

有研究顯示，徹底的口腔清潔是維持口腔濕潤、減少細菌定植、預防VAP的重要手段[14]。碳酸氫鈉溶液是臨床常用非抗生素類口腔護理液，既可抑制患兒口腔內表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、淋球菌等致病菌增殖，又能改善口腔干渴感[15]。為補足對革蘭陽性菌殺傷力不足的缺點，本研究選用具有較強氧化能力的過氧化氫。1.5%過氧化氫可防止灼傷患兒皮膚，有效清除口腔分泌物和膿血。有研究發現，碳酸氫鈉聯合過氧化氫可維持患兒口腔弱堿性環境并作用至鼻、咽喉及呼吸道，較單一使用效果更佳[16]。本研究結果顯示，干預3、7、9 d，兩組VAP發生率及CPIS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示過氧化氫聯合碳酸氫鈉的護理干預效果滿意。

綜上所述，優化口腔護理模式有利于改善氣管插管輔助呼吸患兒的口腔衛生和肺部感染情況，減少VAP發生，降低口腔及上呼吸道并發癥發生率。