活性銀離子抗菌液結合前瞻性護理對預防小兒白血病化療后口腔潰瘍的作用

趙小佳，唐金草，劉玲玲

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 河南鄭州450000)

小兒惡性腫瘤以白血病最典型，其源于造血干細胞的惡性疾病，病毒感染、化學、放射及遺傳因素是其主要致病原因。化療是小兒白血病治療的主要方法，也是開展造血干細胞移植的基礎。有研究指出，小兒免疫系統發育尚未完善，口腔血管豐富，唾液分泌少，因此在接受化療后，易引起口腔黏膜損傷，造成口腔潰瘍[1]。據文獻報道，口腔潰瘍為小兒白血病化療中常見不良反應之一，其發生率可達40%[2]。現已有較多研究指出，活性銀離子抗菌液的活性強，可有效抑制口腔常見致病菌，消除炎癥，有利于潰瘍面愈合；前瞻性護理是一種較全面、具有預見性的護理方法，現已廣泛應用于心內科、腫瘤科、消化內科等并發癥的預防中，并且得到了良好的效果[3]?；诖耍狙芯刻接懟钚糟y離子抗菌液結合前瞻性護理對預防小兒白血病化療后口腔潰瘍的作用，旨在為提高小兒白血病化療后口腔潰瘍的預防提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年11月31日收治的118例白血病患兒為研究對象。納入標準：①符合《白血病治療學》[4]診斷標準患兒；②確定為化療后引起的口腔潰瘍患兒；③無治療藥物禁忌證者；④患兒治療依從性較好；⑤臨床資料完整，患兒家屬均知情同意。排除標準：①化療前存在口腔疾病或口腔潰瘍相關癥狀者；②全身嚴重感染性疾病者；③其他口腔黏膜疾病者；④化療、治療藥物過敏者；⑤口腔創傷性潰瘍患兒；⑥治療中不耐受中途退出者。采用隨機數字表法將患兒分為研究組68例和對照組50例。研究組男42例、女26例，年齡3～12(6.2±1.5)歲；病程5～18(10.8±1.8)個月。對照組男32例、女18例，年齡3～11(6.3±1.6)歲；病程6～19(11.4±1.6)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，本組患兒及家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組化療期間即開始行口腔護理干預。對照組行常規口腔護理干預。使用經消毒的鑷子夾取蘸有1%雙氧水的棉球清潔患兒口腔，清理患兒口腔中的分泌物及潰瘍部位，清理過程中動作盡量保持輕柔，避免刺激潰瘍面及引起患兒嘔吐。清理后患兒含漱生理鹽水或1%雙氧水5 min，分別于早晚及三餐后進行。研究組采用活性銀離子抗菌液結合前瞻性護理，含漱活性銀離子抗菌液5～10 ml，每次5 min，分別于早晚及三餐后進行。前瞻性護理主要內容：①成立前瞻護理小組。分析化療期間引起口腔潰瘍發生的高危因素，并制訂化療前、化療過程中及化療后個性化護理方案。②化療前。a.健康指導：對患兒及家屬進行相關疾病知識教育及化療后口腔清潔教育，囑家屬化療期間患兒口腔清潔，囑化療期間患兒多飲水，多食用維生素含量豐富的水果、蔬菜，加強蛋白質及微量元素的攝入，忌食酸辣、油膩等刺激性食物。b.化療前護理人員進行全口腔檢查，清除潛在病灶。③化療期間：耐心教導患兒做張口動作，破壞厭氧菌生長環境，并注重患兒個人口腔衛生，每日堅持刷牙3次，進食后漱口。④化療后：在醫護人員的指導下患兒每日早、中、晚進食后行抗菌液漱口，對已經出現的潰瘍進行降溫及藥物治療，若患兒漱口期間疼痛較為明顯，醫護人員在遵醫囑情況下可在漱口水中加入一定比例的局麻藥物，減輕疼痛。

1.3 觀察指標 ①化療1～3 d內，觀察患兒口腔情況，記錄患兒口腔潰瘍發生率，并于治療3 d后統計潰瘍面積。②口腔潰瘍程度：依據抗癌藥急性及亞急性毒性反應分度標準(WHO標準)[5]分級，0度為口腔黏膜正常；Ⅰ度為口腔黏膜有紅斑出現，疼痛，但不影響進食；Ⅱ度為口腔黏膜有1個直徑>1 cm潰瘍出現，疼痛明顯，可食用半流質食物；Ⅲ度為口腔黏膜有2個直徑>1 cm潰瘍出現，疼痛嚴重，只能食用半流質食物；Ⅳ度為口腔潰瘍出現融合，呈片狀且量較大，疼痛劇烈，不可進食。③比較兩組口腔潰瘍護理療效，顯效：治療開始1～3 d內口腔黏膜炎分度下降≥I度，疼痛有所緩解；有效：治療開始3～5 d內口腔黏膜炎分度下降至Ⅰ～Ⅱ度，疼痛有所緩解；無效：治療5 d后口腔黏膜炎分度未變化甚至加重，感染、敗血癥癥狀未得到控制[6]?？傆行?%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④口腔潰瘍面積：采用游標卡尺(IP67顯數游標卡尺)測量潰瘍的長和寬，面積=(長×寬×3.14)/4。

2 結果

2.1 兩組化療后口腔潰瘍發生情況比較 見表1。

表1 兩組化療后口腔潰瘍發生情況比較

2.2 兩組口腔潰瘍分級比較 見表2。

表2 兩組口腔潰瘍分級比較[例(%)]

2.3 兩組不同時間潰瘍面積比較 見表3。

表3 兩組不同時間潰瘍面積比較(mm2)

2.4 兩組口腔潰瘍護理療效比較 見表4。

表4 兩組患兒口腔潰瘍護理療效比較

3 討論

化療是白血病患兒的主要治療方式之一，可有效殺滅腫瘤細胞，改善患兒預后。但較多研究表明，化療期間患兒易出現惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，降低機體免疫力。而小兒免疫系統發育多不完善，經化療后可致中性粒細胞減少，機體內外環境改變，增加口腔內細菌繁殖活躍性，造成口腔黏膜炎癥；同時化療藥物的刺激可增加黏膜細胞繁殖，進一步損傷黏膜，引發炎癥，造成潰瘍遷延不愈[7-8]。激素類、抗菌類藥物對口腔潰瘍的療效已得到臨床肯定。但羅彥等[9]研究指出，抗生素的長期使用也可導致機體口腔菌群失調，增加感染和潰瘍風險，若未及時進行有效處理，可進一步加重白血病患兒水電解質紊亂及低蛋白血癥，嚴重時可引發敗血癥，影響患兒的治療及預后。銀離子是非抗生素類殺菌劑，不會引起機體抗藥性及耐藥性，受環境影響小且不需要經人體代謝，故不良反應小?；钚糟y離子抗菌液是一種活性較高的銀離子制劑，其對口腔常見致病微生物(革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌及真菌)的抑制效果明顯，因此,可消除口腔炎癥，促進潰瘍面的愈合[10]。本研究結果顯示，化療后1、2、3 d，研究組口腔潰瘍發生率低于對照組(P<0.01)；研究組口腔潰瘍分度及潰瘍總數均優于對照組(P<0.01)。分析原因：①銀離子具有改變致病微生物自身細胞膜功能作用，其對微生物正常呼吸鏈的阻斷效果明顯，可進一步抑制蛋白的復制、轉錄、翻譯等，破壞其正常表達過程，從而發揮銀離子高效、廣譜的殺菌和抑菌作用。②銀離子與微生物病原菌細胞壁及細胞膜結合后，可進入菌體中，并與氧化酶巰基進行有效結合，降低酶活性，阻斷細菌的呼吸及代謝過程，殺死細菌活性，進而降低口腔潰瘍的發生，提高口腔潰瘍治療效果[11-12]。

活性銀離子抗菌液治療口腔潰瘍的效果確切，臨床資料顯示，口腔潰瘍臨床多表現為大小不一的橢圓形病損，其邊界清晰，可見周圍黏膜微腫并充血，經活性銀離子抗菌液刺激后，可伴有劇烈疼痛或局部灼燒痛，降低患兒耐受力及治療依從性，造成食物攝取及入睡困難，延緩口輕潰瘍的愈合，故加強白血病患兒化療期間護理干預對口腔潰瘍的預防至關重要。而前瞻性護理是一種較全面、以預防為主的臨床護理模式，其結合了整體護理理念，針對性地根據患者具體病情進行護理治療，有效預防治療期間并發癥及危險因素的發生，為患者的康復提供了保障[13]。本研究從健康指導、口腔清潔、疼痛護理、口腔降溫及心理教育5個方面對化療后白血病患兒進行護理，不僅提高了家屬對疾病的認識及并發癥的預防，抑制細菌的侵入及繁殖，改善了致病菌的生長環境，而且加強了口腔黏膜的保護作用，降低了患兒治療期間的疼痛，有效實現口腔潰瘍預防及治療雙重效果。本研究結果顯示，護理3、5、7 d后，研究組發生口腔潰瘍患兒潰瘍面積均小于對照組(P<0.01)，表明在活性銀離子抗菌液治療的基礎上聯合前瞻性護理，可有效預防和治療白血病患兒化療后口腔感染，有利于患兒口腔潰瘍的改善。