三級綜合醫院院感評價數據關聯規則分析及啟示*

——趙 娜 陳曉紅 孫 輝 孫佳璐 王 瑩 張艷麗

醫院評審評價是一種醫院質量評估方法，其結果中蘊含著大量醫院運營和管理信息，具有較高參考價值。傳統醫院評審評價研究多采用比率、賦分等描述性分析方法，對關聯規則等數據分析方法應用相對較少[1]。

關聯規則能夠反映項與項之間的相關關系。Apriori算法作為關聯規則中的經典算法，能夠有效提取特定條件下的關聯知識，已廣泛應用于多個領域[2-4]。本研究以151家三級綜合醫院為研究實例，通過Apriori算法對醫院評審評價結果中的院感數據進行分析，挖掘潛在價值，探討管理啟示，以期為提高醫院感染管理水平提供參考。

1 資料與方法

依據《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》及其實施細則(以下簡稱《標準》)，對151家三級綜合醫院2013年—2019年評審評價結果中的院感數據進行匯總，涉及醫院感染相關評價條款100條，共計15 100條院感評價結果。評審評價結果采用A、B、C、D、E五檔表述方式，其中：A為優秀、B為良好、C為合格、D為不合格、E為不適用(即衛生健康部門根據醫院功能任務未批準或不同意設置的項目)。判定原則為：達到B檔良好者，須先符合C檔合格要求；達到A檔優秀者，須先符合B檔良好要求。評審方法和數據編碼方式詳見課題組前期研究[1,4]。

本研究將上述匯總數據導入統計軟件R中，利用Arules包的Apriori算法對數據進行分析，設定最小支持度(support)為0.3且最小置信度(confidence)為0.7。參考文獻[5]方法，設定規則為同時滿足以下3項條件為有效強關聯規則：(1)支持度(support)≥0.3；(2)置信度(confidence)≥0.7；(3)提升度(lift)>1且排名進入前十。

2 結果

2.1 醫院地區分布

151家三級綜合醫院分布在全國26個省(自治區、直轄市)。以海南最多(17家)，占評價醫院總數的11.26%；其次為北京(15家)、山東(14家)、陜西(13家)、寧夏(10家)；其余21個省(自治區、直轄市)醫院數量均不足10家。分布地區涵蓋華北、華東、中南、西南、西北和東北等6個區域(國家標準化委員會官網劃分)，見表1。因此，本研究數據具有一定代表性。

2.2 關聯規則分析

采用Apriori算法，對15 100條院感評價結果進行分析，共產生1 774條關聯規則。其中符合強關聯規則的有10條，支持度、置信度和提升度的最大值分別為0.364 2、0.920 0和1.730 0，最小值分別為0.304 6、0.785 7和1.615 3。

10條強關聯規則涉及11個條款，占全部院感評價條款的11%，均為《標準》第四章“醫療質量安全管理與持續改進”中的內容，其評價結果均為合格(即獲得C)，詳見表2、表3。

依據表3中后項條款，可以將關聯結果分為4組：

第一組為條款2與條款1、3、5、6、8相互關聯。提示：介入診療技術符合醫療機構基本功能定位要求，對醫療衛生人員開展專業技術培訓，開展質量控制，制定質量與安全指標并定期開展評價，制定介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯，有助于醫院更好地達到“衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范”相關要求。

第二組為條款4與條款1、3、5、6、9相互關聯。提示：介入診療技術符合醫療機構基本功能定位要求，對醫療衛生人員開展專業技術培訓，開展質量控制，制定質量與安全指標并定期開展評價，制定介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯，根據醫院功能任務設置特殊檢查室，有助于醫護人員掌握介入診療技術的適應證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

第三組為條款11與條款5、10相互關聯。提示：有介入診療技術工作制度、操作常規，開展質量控制，定期進行質量評價，特殊檢查室衛生技術人員依法獲得資質，落實日常管理及醫療業務工作，有助于醫護人員掌握介入診療技術的適應證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。

第四組為條款7與條款8、10相互關聯。提示：制定質量與安全指標并定期開展評價，特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，落實日常管理及醫療業務工作，有助于推動具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展管理工作，保證醫療質量與安全。

3 討論

關聯規則是一種分析數據之間隱藏關聯知識的常用方法。在眾多關聯規則算法中，Apriori算法可從累積數據中挖掘具有潛在價值的特定信息與關聯知識[6]。既往醫院院感評審評價數據研究中，多將不同評價條款看成孤立指標，以描述性統計分析為主，缺少對條款之間關聯知識的分析[7-8]。本研究通過Apriori算法分析不同醫院院感評價條款之間隱藏的關聯知識，為院感科學管理提供了依據；同時，也為拓寬傳統醫院評審評價數據分析方法，進一步挖掘醫院管理數據價值提供了新思路。

3.1 院感管理制度、內部管理、建筑設備、人員培訓間具有相互促進作用

本研究獲得的強關聯規則涵蓋院感管理制度、內部管理、建筑設備、人員培訓等4個維度。這4個維度之間具有相互促進的作用。提示：介入診療技術符合醫療機構基本功能定位要求，建立完善的工作制度，對醫療衛生人員開展專業培訓，保證介入診療器材來源可追溯，對醫院執行衛生行政部門管理規范、履行知情同意、保障患者安全具有一定推動作用。而質量與安全管理小組開展管理工作并定期進行質量評價，執業醫師出具診斷報告并解讀檢查結果，特殊檢查室衛生技術人員獲得資質并負責日常管理工作，可以作為管理的切入點。

表1 151家三級綜合醫院評價時間及地區分布(家)

3.2 需加強介入手術操作院感管理

本研究獲得的強關聯規則涉及11個條款的評價結果均為合格。該結果與胡清泉等[7]研究結果一致；也與課題組前期研究[1]結果一致，即以合格(獲得C)為主。提示：調查醫院在院感管理方面基本符合評分標準，但仍有較大提升空間。

本研究得出的強關聯規則涉及條款評價內容絕大部分為介入手術操作，原因可能是介入手術因具有操作簡便、創傷小、患者易接受等優點，近年來廣泛應用于腫瘤、心血管、神經、血栓等臨床領域，但介入手術作為一項侵入性操作，具有耗時長、所用器械種類多等缺點，同時伴隨機械性損傷，可能破壞機體黏膜屏障進而造成感染。因而介入手術院感管理日益受到重視[9]。建議醫院在達到三級綜合醫院評審標準院感方面基本要求的基礎上，繼續完善并落實各項制度和規范，充分運用內審和外審機制，以及PDCA等質量管理方法，不斷強化醫護人員和管理人員的院感管理意識和參與意識，持續改進院感管理質量。

3.3 需重視院感數據分析

隨著醫院信息化建設以及第三方評審評價工作的進一步推進，院感相關數據正在快速累積。如何充分運用數據分析技術，從大量繁雜的數據中獲得潛在價值信息，用于指導醫院日常管理，是目前面臨的難點。

已有學者利用多種算法對院感數據進行分析。彭坤等[10]采用FP-growth算法，對一家醫院院感監控管理系統中400例患者相關數據進行關聯分析，發現了醫院感染與其可能因素間的規則，為院感防控提供了重要參考。楊文偉等[11]探討了神經網絡、決策樹、支持向量機(SVM) 、粗糙集、時間序列和關聯規則等常見數據挖掘算法在院感管理中應用的可能性。本研究獲得的關聯結果提示：不同評價條款之間存在的強關聯規則，可用于指導院感日常管理工作，以提升醫院管理效率。趙娜等[12]對我國1985年-2017年醫院評審評價文獻進行分析發現，已有研究對數據挖掘關注較少，處于研究領域發展期。院感數據挖掘屬于信息學、統計學和醫學專業知識的多領域交叉學科，建議未來應著重培養多領域復合型人才，充分發揮統計學和醫院感染專業優勢，從醫院大數據中快速獲取有價值的信息，為進一步優化醫院內涵建設提供技術支撐。

表2 151家三級綜合醫院院感評價強關聯規則條款及內容

表3 151家三級綜合醫院院感評價關聯規則表(按提升度排序)

3.4 本研究局限與展望

本研究局限在于，關聯規則的參數設置過高或過低，均會對結果產生不良影響，且得出的規則是否具有指導意義，需經過專業判斷和管理實踐證實。建議基于不同臨床現狀進行分析后再采用。

院感管理是一個持續改進的過程。建議醫院在未來管理中樹立全局觀念和持續改進理念，運用數據分析手段，挖掘不同院感指標之間內在關聯性，制定針對性防控措施并監督落實，以期降低醫院感染風險，進一步保障醫院可持續發展。