靜脈血栓栓塞癥防治能力現況調查與分析*

——胡龍軍 陳蓓敏 田梅梅 尹小兵 趙慧麗 錢明平 楊佳芳 侯冷晨 高文學

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)，包括肺動脈血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism, PTE)和深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)，是非預期死亡的重要原因之一[1-2]。隨著行業共識不斷增強，VTE防治成為焦點，國內大部分三級醫院積極建設院內VTE防治管理體系[3-4]。但目前整體開展水平如何，特別是二級醫院醫院VTE防治能力以及管理人員對VTE防治認知水平等研究較少。因此，本研究依托同濟大學附屬第十人民醫院醫療集團(以下簡稱“集團”)[5]，調查分析集團內醫院VTE防治開展現況，為醫聯體內VTE防治體系開展和建設提供參考。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

對集團內45家二、三級醫院的院長助理、副院長、醫務處長、相關科室主任等45名相關負責人進行調查。

1.2 調查工具

采取問卷調查形式。課題組成員通過查閱文獻、質性訪談、專家指導等自制問卷，內容涵蓋VTE防治的基本客觀要素和主觀評價，調查內容分為醫院VTE預防開展現況、VTE臨床救治能力和對VTE防治開展認知等3部分。其中，VTE預防開展現況調查內容包括VTE的管理體系建設、宣教和培訓等；VTE臨床救治能力調查內容包括VTE的確診、藥物治療、手術治療能力及專家團隊、會診、急救流程預案等；VTE防治開展認知調查內容包括醫院管理者、臨床醫生等對開展VTE防治的看法。采用李克特五級量表設計問卷選項，以“醫院管理者對VTE防治開展重視與支持”問題為例，選項為“非常重視、比較重視、一般重視、不重視、非常不重視”。

1.3 調查方法

使用問卷星進行在線調查，先在3家醫院預調查，根據反饋意見，進一步修訂調查問卷，將終版問卷發送到“同濟十院醫療集團醫務聯盟微信群”，調查時間為2020年11月1日-7日。課題組將調查目的和要求，以書面形式傳真給受調查醫院醫務處，由其將問卷轉發給專門人員填寫。

1.4 統計學方法

將調查數據導入SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。在對VTE防治開展認知數據進行卡方分析時，將回答資料合并為兩類，以“醫院管理者對VTE防治開展重視與支持”回答為例，將選項 “非常重視、比較重視、一般重視”歸為重視程度高，“不重視、非常不重視”歸為重視程度低。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

問卷星后臺收到45份問卷，有效回收率100%。

45家醫院中，二級醫院28家，三級醫院17家；按醫院所在區域劃分，東部22家，中部18家，西部5家。45名相關負責人中，男性33人，女性12人；職稱：初級6人，中級11人，副高及以上28人；學歷：大專1人，本科25人，碩士研究生及以上19人；從事醫務工作年限在4 a～36 a之間，其中在10 a以上的有41人。

2.2 VTE預防開展情況

45家醫院中，建立VTE管理團隊或綜合管理體系的有17家(三級醫院10家，二級醫院7家)，占37.78%；針對VTE高發科室(如普外科、骨科、心內科等)開展VTE宣教或知情同意告知的有35家，占77.78%；對臨床醫生開展VTE相關知識培訓的有38家，占84.44%；對護理人員開展VTE相關知識培訓的有39家，占86.67%；對目前開展效果滿意的醫院僅有4家，占8.89%。

2.3 VTE臨床救治能力

在VTE的相應檢查、開展溶栓、手術或介入治療、具備VTE診療團隊、VTE多學科聯合會診等方面，三級醫院救治能力均高于二級醫院，差異均有統計學意義(P<0.05)。在滿足溶栓和抗凝藥物需求、VTE應急預案和處置流程方面，三級醫院與二級醫院差別不大，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 VTE防治開展認知情況

被調查三級醫院中，76.47%醫院管理者對VTE防治開展重視度高，高于二級醫院(42.86%)，差異有統計學意義(P=0.028)；二級醫院與三級醫院的臨床醫生對VTE防治開展重視和配合方面，差異無統計學意義(P=0.848)；三級醫院認為開展VTE相關知識培訓有必要的比例為70.59%，二級醫院為35.71%，差異有統計學意義(P=0.023)。見表2。

3 討論

3.1 二級醫院需提高VTE防治認知水平，加強防治體系建設

VTE具有高發生率、高致殘率、高病死率及相對診斷率低等特點，所以防治尤為重要[6]。通過建立院內VTE防治體系，可增強醫務人員主動防治意識[7]，從而降低VTE發生率[8]。但VTE防治的開展程度，受限于醫院管理者和臨床醫生對VTE防治的認知水平[9]。本研究發現，集團內醫院對VTE預防意識較強，但在實際開展過程中，二級醫院管理者重視程度和臨床醫生配合度并不高，臨床救治能力低于三級醫院。盡管二級醫院病種結構簡單、年住院患者少，但這并不意味著其VTE發生率低。在我國老齡化、腫瘤疾病、肥胖等VTE高危因素人群增多的背景下，VTE在住院患者中廣泛存在[10]。二級醫院需高度重視VTE預防，提升診療能力，加強VTE防治體系建設[11-12]。

表1 45家受調查醫院VTE臨床救治能力情況

表2 45家受調查醫院對VTE防治開展的認知情況

3.2 三級醫院VTE防治體系建設能力整體較強，但部分醫院需持續改進

由于三級醫院住院患者量大，病種結構復雜，手術患者多，VTE防治壓力較大，因此三級醫院較早推行VTE防治體系建設[4]。但本研究發現(表1)，部分三級醫院尚未建立VTE診療團隊、VTE多學科聯合會診制度以及應急預案和處置流程，說明這些醫院缺少對VTE防治體系建設的總體規劃，需按行業防治意見補短板，并持續改進。早在2013年，中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會就建議有條件的醫院應建立綜合的VTE 防治管理體系[13]。因此，作為醫療服務體系的龍頭單位，三級醫院應重視全院VTE防治管理體系建立。

3.3 加強VTE防治工作督導和規范化管理

醫療質量持續改進是醫院質量管理的精髓[14]。在加強VTE防治工作建設過程中，應對建成后的VTE防治工作加強督導與效果評估，促進該項工作向好發展[15-16]。本研究結果顯示，雖然集團內部已有部分醫院建成VTE防治管理體系，但在實施過程中，還存在滿意度低、開展效果不理想、臨床醫生重視/配合程度不高等問題。分析原因可能有，繁瑣的評估工作增加了醫務人員負擔[17]，缺乏約束醫療行為的規范化管理路徑[18]。有學者指出，已建立VTE防控團隊的醫院，其防控體系細節還不夠完善，科室間缺乏有效配合，不能充分發揮VTE整體防控的優勢[19]。因此，建議：一是在現有基礎上，借助信息化、智能化手段，加強監控，提高臨床醫務人員防治工作依從性；二是加強規范化管理，如監控VTE防治過程與效果指標，包括VTE風險評估率、出血風險評估率、VTE相關致死率等，并將之作為評價院、科兩級醫療質量的必要指標；三是定期發布VTE防治與管理效果評估信息，并追蹤相關整改措施落實情況等。

3.4 開展VTE防治區域協作

本研究發現，目前集團內醫院VTE防治工作開展率不高，這與相關調查結果一致[20]。分析發現，一方面是醫院管理層和醫護人員對VTE風險認知不充分，相關診治能力不足；另一方面是醫院資源有限，難以通過自身發展建立有效VTE防治體系，更多需要來自外部力量的幫扶。對此，集團內醫院可在VTE防治領域加強協作，提高VTE防治體系建設重視程度，并推進VTE “防”與“治”的區域一體化協同與管理。2019年發布的《全國VTE防治能力建設項目單位實地評審評分表》[21]，將醫聯體內VTE防治相關培訓、轉診和遠程會診作為重要評價內容之一。因此，集團醫院牽頭單位可聯合VTE防治開展較好的單位，組織VTE防治培訓，提高二級醫院VTE防治能力；對于疑難復雜VTE患者，可通過轉診或遠程會診等方式，提高醫聯體內VTE防治工作整體水平。

4 本研究局限

本研究局限有：第一，樣本量有限，不能代表全國整體情況。第二，研究樣本的選擇采用的是便利抽樣法，集團醫院在各省分布不均，結論可能存在一定偏倚。第三，本研究僅反映了VTE防治能力現況，對于現狀背后的原因及防治效果還需進一步研究。第四，本研究只是橫斷面研究，隨著近年來國家對VTE防治的重視，醫院也在不斷改進，未來可進行隨訪研究。