我國護理質量敏感指標研究的文獻計量學分析*

——丁 慧 宋瑰琦 朱 艷 張國文 孫 建

護理質量敏感指標用于定量監測和評價患者健康結局關鍵環節護理質量[1-2]。作為質量管理的重要抓手，敏感指標的應用為臨床護理質量評價提供了科學、客觀的依據[3-4]。近年來，隨著國家相關政策出臺和文件發布，護理質量敏感指標研究越來越受到重視。然而，當前研究主要集中于各專科或疾病護理質量敏感指標體系構建，對敏感指標發展脈絡、研究現狀、應用情況等關注較少。CiteSpace是一種可視化分析軟件，用

表1 護理質量敏感指標文獻來源期刊分區(n=602)

圖1 護理質量敏感指標相關研究年度分布情況

于分析、挖掘和尋找某個學科或知識領域在一定時期的研究熱點與發展趨勢[5]。目前，已有研究通過可視化分析手段呈現了護理學研究領域的知識結構、規律及分布情況[6-8]。基于此，本研究從文獻計量學與可視化分析角度，探索了我國護理質量敏感指標研究的發展歷程，旨在為提升護理管理水平提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中國知網(CNKI)作為檢索來源數據庫，以“護理質量、敏感指標、評價指標”為主題詞進行跨庫高級檢索，獲取護理質量敏感指標相關文獻，檢索期限為建庫至2020年12月20日。文獻納入標準：中文文獻；內容與護理質量敏感指標相關。文獻排除標準：重復文獻；會議文摘、期刊征文通知等；無法獲取原文文獻。

1.2 研究方法

研究人員利用NoteExpress文獻管理軟件的 “文件夾信息統計”功能導出檢索文獻類型、發表年份、發表期刊、第一作者、研究機構等，并利用Excel 2019軟件統計分析。將納入文獻以Refworks格式導出，記錄包括文獻題目、作者、機構、發文期刊、關鍵詞、摘要等信息。通過CiteSpace軟件完成數據轉換，參數設置。時間跨度為1990年-2020年，時間分區為1年，節點類型為作者、機構、關鍵詞。閾值設置為TOP=50，即選擇各時間段節點頻次由高到低排列的前50條數據，其他參數選取默認值，圖譜修剪選擇Minimum Spanning Tree(最小生成樹精簡算法)、Pruning Sliced Networks(修剪切片網絡)，視圖類型選擇 Cluster View-Static(經典視圖)。

2 結果

2.1 年度分布情況

共檢索文獻1 072篇，剔除重復及不相關文獻372篇，最終納入文獻700篇。護理質量敏感指標相關文獻最早發表于1993年，2005年以前發文量較少；2005年-2010年有所增加，但2006年和2009年發文量相較于上一年度有所回落；2011年-2020年發文量上升趨勢明顯，其中2019年發文量最多，為111篇，是2011年(17篇)的6.53倍。見圖1。

2.2 期刊分布情況

納入700篇文獻中，602篇為期刊論文，分布于130種期刊(同一期刊上旬刊、中旬刊、下旬刊統計分析時均視為一種期刊)。其中，中文核心期刊(2017年第八版)13種，發表論文182篇，占比30.23%；中國科技核心期刊(2018版)37種，發表論文330篇，占比54.82%。這說明護理質量敏感指標相關研究質量相對較高。

根據布拉德福文獻分散規律，將期刊刊載論文數量以遞減順序排列，分為核心區、相關區和邊緣區[9]。本研究中，核心區共有6種期刊，均為中文核心期刊或中國科技核心期刊，每種期刊發文量在30篇～47篇之間，共計刊載論文227篇，占期刊文獻總量37.71%。見表1。

2.3 作者分布情況

700篇文獻共計作者1 730人，文獻合作度為2.47。其中，198篇文獻由作者獨立撰寫，502篇文獻由兩名及以上作者合著而成，文獻合著率為71.71%。利用CiteSpace軟件對發文作者進行圖譜分析，結果顯示節點487個、連線314條，網絡密度0.002 7，說明發文作者較為分散，相互交流合作較少。

2.4 機構分布情況

以第一作者所在單位為計量標準，544 篇(77.71%)文獻來自醫院，156 篇(22.28%)文獻來自高校。發文量最多的醫院是中山大學附屬第一醫院(25篇)，其次是同濟大學附屬第十人民醫院(20篇)、青島大學附屬醫院(18篇)、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院(16篇)、浙江大學醫學院附屬第一醫院(12篇)；發文量最多的高校是浙江大學和山西醫科大學(各12篇)，其次是重慶醫科大學(11篇)、復旦大學(9篇)、青島大學(9篇)、第二軍醫大學(6篇) 。利用CiteSpace軟件對發文機構進行圖譜分析，結果顯示節點330個、連線125條，網絡密度0.002 3，說明研究機構較為分散，相互交流合作較少。

表2 護理質量敏感指標研究高頻關鍵詞及中心度(前10位)

圖2 護理質量敏感指標研究領域中關鍵詞突現詞譜

2.5 高頻關鍵詞和中心度

關鍵詞是對科技論文主題概念的高度凝練和核心概括。關鍵詞共現分析是利用文獻集中出現的詞匯或名詞短語來確定文獻中各學科主題之間的關系，一般認為一篇論文中的某幾個關鍵詞一定存在某種關聯，這種關聯可以用共現頻次來表示，頻次越高代表兩個主題之間聯系越密切[10]。關鍵詞中心度大小表示該關鍵詞在共現網絡圖譜中的中介作用大小[11]。CiteSpace軟件運行結果顯示，護理質量敏感指標研究領域前10位關鍵詞中，護理質量節點中心度最大(0.30)，其次為指標體系、護理質量評價和德爾菲法，在護理質量敏感指標研究領域中具有較強影響力，見表2。

2.6 突現詞

突現詞是根據詞頻的變化趨勢，從大量主題詞中探測出頻次變化率高的關鍵詞，從而確定某段時間該研究領域的新興發展趨勢及研究熱點[4]。本研究在CiteSpace 軟件中根據突變值(Brust值)進行分析，得到突現詞分布情況(圖2)。在護理質量敏感指標研究中，突變強度高的關鍵詞依次為指標體系、評價、護理質量評價等，近幾年新出現的突現詞為專科護理、綜合評價指標、持續質量改進、護理質量敏感指標等。

3 討論

3.1 我國護理質量敏感指標研究具有階段性特征，總體呈增長趨勢

本研究結果顯示，1993年-2020年，我國護理質量敏感指標相關研究總體呈上升趨勢。分析文獻內容，結合國家政策，可將我國護理質量敏感指標研究分為以下三個階段：

(1)1993年-2004年為相對滯后期。1993年，陳健[12]關于《軍隊醫院護理質量評價指標》應用效果的分析，標志著我國護理質量評價開始由質量標準過渡到指標研究。此階段，護理質量指標擺脫了傳統的質量標準評價方式，是一種以質量控制或質量保證模式為特點、管理者為主的質量評價體系，使護理質量管理日趨科學、嚴謹[13]。質量指標評價體系應用機構多為軍隊醫院，指標內容局限于工作效率、護理質量、管理質量三部分，以各項護理質量指標達標為目標，質量管理方式多以檢查或考核為主，但指標更側重技術質量和管理質量，對護理工作效率重視相對不足，且缺少患者對護理質量評價相關指標，較難體現“以患者為中心”理念[14-15]。隨著衛生事業的發展，此階段護理質量指標體系不能在宏觀上全面反映醫院護理質量，也不能在微觀上反映部分專科護理質量[16-18]。

(2)2005年-2010年為緩慢增長期。2005年以后，越來越多的學者對醫院護理質量綜合評價指標進行了探討，并嘗試以統一、規范的質量評價體系管控護理質量[19]。此階段，國外相對系統、完整的指標體系構建理論框架被引入國內，主要以“結構-過程-結果”和“要素質量-環節質量-終末質量”三維質量模型為主，成為我國構建護理質量評價指標體系的主要理論基礎[20-21]。同時，指標研究領域也向不同性質醫院及不同專科延伸。但此階段，我國醫療衛生服務體系尚未完善，國家建立的相關制度和政策保障不夠完備，加之醫院管理能力和信息化水平不高，護理質量敏感指標仍處于緩慢探索階段。

(3)2011年-2020年為快速發展期。隨著公立醫院改革及優質護理服務積極推進，統一的護理質量評價體系開始成為護理質量管理核心和醫院管理重點[22]。此階段，越來越多的醫療機構利用質量敏感指標，積極推進護理質量提升。護理質量敏感指標不斷細化、科學化和精準化，作為一種量化的測量工具被廣泛用于護理管理、臨床實踐等重要環節[23-24]。為促進全國整體護理水平提升，平衡各地區醫療護理專業發展水平，2016年原國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心正式發布《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》，同年7月國家護理專業質控中心正式啟動“國家護理質量數據平臺”，全國2 000余所醫療機構按照統一口徑進行護理質量指標數據收集和上報[3,25]。2020年，基于前期研究，國家護理質控中心對部分指標進行修訂和完善，形成了《護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》。這表明未來護理質量指標會更加關注各臨床專科。

3.2 研究機構較為分散，合作較少

質量敏感指標是護理管理者的重要抓手，護理質量問題的確定、改善目標的產生、改進過程的監測、改進效果的評估均圍繞質量指標展開，加強醫療機構間相互交流合作對于推動護理質量管理科學化具有重要意義[8]。本研究中，以第一作者發文4篇以上的僅有7位，大部分文獻為一過性研究，并未對敏感指標與護理質量的提升展開持續探討。計量學分析顯示，77.71%的文獻來自醫院，22.28%的文獻來自高校，發文量較多的醫院和高校皆為經濟發展水平較高、信息資源獲取便捷的地區，其醫療衛生服務體系相對完善，學術交流相對便利，科研合作相對廣泛。CiteSpace可視化圖譜分析顯示，發文作者及發文機構間較為分散，相互交流合作較少。建議加強該研究領域核心科研團隊建設，促進各醫療機構間及學者間的交流溝通和資源共享。與此同時，研究者應延長研究時限，全面探討敏感指標與護理質量之間的相關性，以優化護理流程，改善患者健康結局。

3.3 研究視角仍需不斷拓寬

醫療質量的提升是醫療機構可持續發展能力的重要體現。護理質量作為醫療質量必不可少的組成部分，其質量會直接影響醫療質量和患者健康結局[26-27]。統一、規范的護理質量指標評價體系可以客觀評定護理質量的優劣[28-29]。分析護理質量敏感指標相關研究內容可知，前期研究處于探索期，指標體系多為管理者臨床經驗總結，缺乏循證依據和理論基礎，可借鑒價值不高。近年來，隨著國家對護理質量管理架構的逐步完善，各省市醫療機構開始探索護理質量敏感指標[30]。目前，護理質量敏感指標研究已從單一的綜合評價體系延伸至專科和單病種領域，指標已有相對規范的表達方式和明確、清晰的理論框架，內容更加實用。

由表2高頻關鍵詞可知，在以“護理質量”為主體的相關文獻中，除評價指標和質量指標外，德爾菲法為該研究領域一個熱點，表明基于德爾菲法構建護理質量敏感指標體系為當下研究熱點。

根據高突現詞變化趨勢可知，護理質量敏感指標研究由2004年和2005年的指標體系、護理質量指標逐步發展到2016年至2018年的應用效果、專科護理、持續質量改進、綜合評價指標和護理質量敏感指標，這反映了我國護理質量敏感指標的研究視角在不斷拓寬。但縱觀研究內容，仍然存在一些問題。第一，護理質量敏感指標體系的構建僅是護理質量管理的第一環節，關鍵在于指標應用及效果評價，以指標數據反饋護理問題，促進護理質量提升。從圖2可以看出，我國護理質量敏感指標應用效果相關研究最早開始于2016年，起步較晚，且持續時間較短，指標體系的科學性、敏感性和適用性難以得到充分驗證。第二，專科領域護理質量敏感指標研究逐漸開展，但限于各醫療機構疾病診治和護理差異性以及研究人員主觀性，并未形成統一、規范的國家層面專科護理質量敏感指標體系。第三，持續改進質量是醫院管理者共同的追求。當前，多項研究結果證實護理質量敏感指標能夠促進護理質量持續改進[31-33]。護理質量持續改進的關鍵是對護理質量指標數據進行準確收集、監測與合理利用。而本研究結果顯示，護理質量敏感指標數據收集與監測的相關研究甚少。

對此，提出以下建議：第一，未來的護理質量控制將由“以指標制定、數據收集、反饋為主模式”轉變為“以精準數據反饋為基礎的質量改進模式”，各醫療機構應以質量問題和需求為目標導向，建立完善的質控組織體系架構和具備質量管理能力的人才隊伍，以科學的質控工作方法明確質控工作重點與實施路徑，并借助信息化質控工作系統推進質量指標數據精準采集，滿足指標數據的準確、可靠和同質化要求。第二，建議國家護理質量控制中心構建全國統一的各臨床專科護理質量敏感指標數據庫，平衡不同地區和不同專科間差異，實現不同醫療機構間的縱向和橫向比較，推動整體護理質量持續改進和提升。第三，各醫療機構應準確把握指標數據收集過程中的問題及影響因素，制定詳細的數據收集與計算細則，規范化培訓數據填報人員，精準收集數據，并合理利用數據，尋找數據反饋的質量問題，以期提升護理質量，改善患者健康結局。

4 本研究局限及展望

本研究僅對CNKI數據庫護理質量敏感指標中文文獻進行分析，缺乏其他數據庫數據支持，存在片面性。未來會進一步擴展數據庫來源，全面、客觀分析護理質量敏感指標的發展趨勢。