臨床藥師參與代謝減重多學科協作診療的實踐*

馬巖，許霞青 ，王蓓蓓，譚然，栗芳，張凱，丁孝良，何勐

(1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院藥學部，鄭州 450007；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038)

隨著人們飲食結構及生活方式的變化，肥胖癥及 2型糖尿病發病率快速上升[1]，外科方法治療肥胖及2 型糖尿病在我國已有近 20年的歷史。目前我國減重和代謝外科快速發展，代謝手術數量亦明顯增長。近年來，隨著醫院專業的細化、疾病的復雜、醫療手段的多樣，多學科協作診療 (multidisciplinary team，MDT)模式憑借其多學科協作優勢，受到醫院管理者的關注[2-3]。中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南 (2019 版) 較2014版關于圍手術期管理更為細化和明確，重點體現了 MDT，目的在于使圍手術期患者的安全性更有保障[4]。我院2017年為深化學科建設、促進醫院發展，打造醫療核心技術、優化工作流程、 改善患者就醫體驗圍繞代謝減重的診治成立 了MDT組。2018年臨床藥師團隊加入，參與圍手術期全程用藥服務，共同促進患者快速康復。多項研究表明[5-6]采用多學科團隊臨床藥師參與治療方案的決策，可以提高藥物治療的有效性和安全性，對于改善患者治療質量具有較高的臨床價值。

在國內外專家指南的指導下，本研究以代謝減重圍手術期及出院后通過互聯網服務平臺進行藥物治療管理服務為例，探索臨床藥師全程參與的多學科合作院內外管理模式，探討臨床藥師團隊加入代謝減重 MDT后對患者綜合管理效果的影響，分析臨床藥師該模式工作成效。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2018年12月—2020年12月鄭州市中心醫院代謝外科的住院患者為研究對象。納入標準：減重手術患者。排除標準：①有精神障礙或嚴重認知功能障礙者；②資料不全或難以配合治療者。臨床藥師加入前已完成減重手術患者39例，加入后共管理患者229例，排除失訪患者11例，最終共 218例患者完成研究。

1.2研究方法 在醫院藥學部選取 3位中級職稱臨床藥師，均完成 1年期中國醫院協會臨床藥師培訓后工作5年以上，具備臨床思維與一定藥學服務能力。對3位臨床藥師進行減重患者伴隨常見疾病用藥管理和服務方法培訓，經考核成績合格后，開展本課題研究。

具體服務流程：臨床藥師參與后，對未加入該團隊前的39例出院患者的圍手術期用藥進行全面系統評估；對住院的減重患者的基本信息建立檔案；了解臨床需要解決的主要藥學問題，并制定圍手術期預防應用抗菌藥物規范，提出圍手術期質子泵抑制藥(proton pump inhibitors，PPI)應用建議、圍手術期抗凝應用建議。臨床藥師團隊在手術前對患者進行藥學查房，對患者既往用藥情況進行用藥重整和術前用藥指導。多學科會診時提出圍手術期用藥方案，并對患者進行圍手術期用藥監護，識別并處理圍手術期藥物治療相關問題。出院后對患者進行用藥指導與管理，針對患者存在的用藥問題，微信群線上答疑，于患者納入管理后的第1，3，6 個月進行電話或線上隨訪，收集其藥物治療相關問題、對藥物的了解程度(評分)、用藥安全性指標(藥物不良反應發生率)、用藥依從性、治療目標達成率和生活方式改善(高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒)情況。

1.3評價方法及數據處理 觀察及評價指標 ①用藥相關性問題：患者在藥物治療過程中出現的，確定或可能與藥物相關的，與預期活動的治療結果相悖的不良事件；②圍手術期用藥使用情況(合理率)：患者圍手術期用藥合理率=圍手術期用藥合理人數/總人數×100%；③藥物了解程度評估，評估內容：患者對藥品適應證、用法用量、不良反應和注意事項的了解程度。 評分原則：1分為完全了解，2分為一般了解，3分為不了解；④不良反應發生率：收集患者隨訪期間出現的用藥相關不良反應發生次數及具體過程。依據Naranjo評估表[7]判定不良反應與藥物的相關性。藥物不良反應發生率=不良反應發生次數/總人數×100%；⑤Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)評分及用藥依從性：選用MMAS-8進行患者依從性評分[8]，評價藥物治療管理效果。得分越高說明依從性越好(<6 分為依從性差，6～<8 分為依從性中等，8 分為依從性好；⑥對高血壓、糖尿病患者進行基本信息采集，記錄血壓、空腹血糖達標情況和生活方式(高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒)改善情況。上述①⑤⑥計數資料均用頻數/構成比(n/%)表示。

2 結果

2.1代謝減重患者藥物治療管理服務(medication therapy management services，MTMs)情況 臨床藥師對減重患者實施圍手術期及出院MTMs，共計服務218 例 (男69例，女149例)住院患者，提供服務284次。見表1。

表1 代謝減重患者MTMs內容及分布 Tab.1 Content and distribution of MTMs in patients with metabolic surgery n=284

2.2管理前后圍手術期預防應用藥物使用合理率 臨床藥師加入后，制定圍手術期預防應用抗菌藥物規范，在多學科例會上對加入前39例患者圍手術期預防應用藥物(抗菌藥物、PPI、抗凝藥物)進行統計評價，管理前圍手術期預防用藥品種選擇合理率7.69%，術前用藥時機和預防用藥療程合理率均為43.59%，均低于50%，管理后抗菌藥物選擇、用藥時機、用藥療程均大于95%；管理后圍手術期PPI和抗凝藥物使用合理率均100%，結果見表2。

表2 圍手術期預防應用藥物使用合理情況Tab.2 Use of preventive drugs during perioperative period

2.3管理前后藥學服務效果評價 管理前后患者血壓和血糖達標率及對藥物的了解程度，見表3。因考慮患者住院期間的治療用藥由醫院藥師統一調配、由護士執行醫囑，故采納患者入院時的用藥依從性作為管理前基礎值，結果見表 4。218例患者全部選擇出院后微信及電話隨訪。

2.3.1血壓、血糖達標情況 經過臨床藥師的出院用藥管理服務，管理3個月后患者血壓達標率從管理前64.22%提高至98.62%，血糖達標率也從管理前63.30% 提高至99.08%。管理6個月后患者血壓、血糖達標率均比3個月有所提高，見表3。

2.3.2對藥物的了解程度 管理前患者對藥物的了解程度僅為一般了解到不了解之間，管理3個月及6 個月后，患者對藥物的了解程度保持在完全了解與一般了解之間，評分結果見表 3。

2.3.3生活方式改善 管理3，6個月后，高糖、高脂、高嘌呤飲食、飲酒等生活方式改善由5.50% 提高至67.43%，69.27%，見表 3。

表3 終點指標及患者生活方式改善情況 Tab.3 Endpoint indicators and improvement of patients' lifestyle 例(%)，n=218

2.3.4用藥安全性指標 研究期間持續對218例患者進行隨訪(共3次)，藥師及時發現患者不良反應進行處理，管理6個月時患者不良反應發生率從管理前的 12.84%下降至2.29%。

2.3.5用藥依從性情況 根據隨訪結果可得，對218例患者進行藥物治療管理6個月后，采用MMAS-8量表對患者的用藥依從性進行評估，依從性差的患者從管理前的 24.31%下降至 12.84%，依從性中等的患者從管理前的69.73%上升至74.32%，依從性好的患者從5.96% 提高至 12.84%。結果見表 4。

表4 管理前后用藥依從性分布情況 Tab.4 Medication compliance before and after management 例(%)，n=218

3 討論

3.1圍手術期用藥管理的必要性 圍手術期用藥合理對減重患者術后快速恢復至關重要。而臨床研究顯示[9]，臨床醫師對慢病患者圍手術期用藥認識尚有較多不足。因此，亟待需要加強慢病患者圍手術期用藥管理，規避臨床藥物治療風險。代謝減重手術屬于Ⅱ類切口手術，可能需要預防的病原菌為腸桿菌屬、鏈球菌、厭氧菌以及皮膚表面定植菌(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌)；胃漏、殘胃狹窄、出血、胃食管反流病是袖狀胃切除術最主要并發癥，而PPI應作為胃袖狀切除術后反流的一線治療藥物。VALERIE等[10]建議減重手術術后常規使用PPI，可降低吻合口潰瘍發生率；減重患者圍手術期根據指征進行抗凝治療預防靜脈血栓可促進術后快速恢復。臨床藥師加入代謝減重MD團隊后，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)，對未加入前的39例患者進行圍手術期用藥分析，在多學科例會上進行圍手術期預防用藥培訓，并制定圍手術期預防應用抗菌藥物規范、圍手術期PPI使用建議、圍手術期抗凝使用建議(進行Caprini評分，≥2分者進行預防性抗凝)[11]，管理后，患者圍手術期抗菌藥物選擇、用藥時機、用藥療程合理率及PPI、抗凝藥物使用合理率均有明顯提高。

3.2長期藥物治療管理的意義 肥胖是一類慢性疾病，減重手術術后長期生活方式改善及藥物治療管理非常重要，否則極易反彈。目前歐美等國家的慢病管理模式中臨床藥師都扮演著重要角色。英國社區藥師的慢病藥學服務減少了醫生工作量，使患者獲得了更多慢病管理機會[12]。在美國，由藥師提供的藥物治療MTMs已在 50 個州開展，國內已有少量研究證明臨床藥師參與患者慢病管理可以有效改善患者疾病情況[13-14]。本研究期望全面評價藥師的藥學服務在患者的終點指標、用藥依從性、藥物了解程度、用藥安全性、生活方式改善中的作用，為藥師加入到多學科管理團隊中提供更多研究依據。

藥物治療管理旨在優化藥物治療及提高患者的依從性，臨床藥師服務284例藥物相關問題前3位是依從性差39.08%、藥物不良事件21.83%、劑量太小或劑量太大20.78%，占據藥學服務的80%以上。研究表明，提高用藥依從性可改善患者健康狀況，減少衛生保健的成本[15]。在對患者進行藥物治療管理過程中，發現患者存在較多的藥物治療問題，例如未定期監測血壓血糖、擔心西藥不良反應，傷肝傷腎，未按時服藥；認為中藥無不良反應；認為做完手術就可以停所有藥物(如降壓、降糖、降脂、降尿酸藥物)及用法用量不當等。其中，用藥依從性問題較為突出。對患者進行依從性管理有利于快速改善藥物治療效果，本研究用藥管理3個月后，患者的用藥依從性較之前得到改善，6個月后又有所反彈。可見，經過臨床藥師的用藥指導與管理，一方面，患者的用藥依從性顯著增加，另一方面，患者的堅持用藥行為隨著時間的延長而降低，表明患者的堅持用藥意識薄弱，藥師應加強對患者的長期用藥管理。管理6 個月后，血壓、血糖的達標率提高，除了手術效果，也得益于患者用藥依從性和對藥物了解程度的明顯改善，充分說明減重合并高血壓、糖尿病患者需要長期的藥學服務。

臨床藥師在進行患者教育時，需要讓患者了解自身所患慢性疾病的發生機制及危害，并了解如何控制疾病進展減少危險因素，針對不同的危險因素和癥狀應選擇何種藥物治療，治療后藥物維持服用時間，是否需要逐漸減量或如何停藥，藥物可能發生的不良反應如何監測和處理等，通過提高患者對疾病、藥物的了解提高患者用藥依從性。臨床藥師提供的藥學服務還應包括生活方式干預。國內研究證明藥師提供的生活方式干預可改善患者的 BMI[16]。本研究中患者期望通過手術改善BMI、治愈糖尿病和高血壓，但這需要改善不良生活方式以防止術后體質量反彈影響治療效果。本研究中臨床藥師雖然盡力幫助患者減少飲酒量，科普高糖、高脂、高嘌呤飲食對身體的危害，結果有所改善，但效果不太理想，這可能與飲食、飲酒等多為長期習慣有關。

臨床藥師參與代謝減重MDT提供藥物治療管理服務，創建以慢病管理為主導的患者全程化藥學服務模式，形成以信息化平臺為支撐的藥學服務管理體系，可有效提高圍手術期用藥合理率、患者對藥物的了解程度、用藥依從性及治療目標達成率，降低不良反應發生率，從而促進患者術后快速康復。受醫院規模和研究的人員數量所限，本研究的對象均為同一家三級醫院的減重手術患者，缺乏多中心的研究。但目前筆者尚未見國內有類似研究，本研究結果對今后推進慢病患者圍手術期用藥管理及術后長期藥物治療管理服務工作有一定借鑒意義。