穴位貼敷聯合中西藥治療老年復治肺結核陰虛火旺證的臨床觀察

蔡劍飛,劉忠達,徐磊,章曉偉

（浙江省麗水市中醫院,麗水 323000）

肺結核誘發于結核菌感染,具有傳染性,由于近年來結核分歧桿菌變異增加、抗菌藥物濫用以及治療依從性等影響,部分患者成為復治肺結核,據報道[1]其患病率為45/10萬。復治肺結核病情相對重,生存質量降低,單純西醫化療缺乏效果[2]。一項平行對照、隨機、單盲的多中心試驗[3]指出其病理性質主在陰虛,多見陰虛火旺證。但目前關于老年肺結核陰虛火旺證復治患者的治療研究尚少。本研究則探討當歸六黃湯合玉女煎聯合穴位貼敷及西醫方案治療該類患者的效果,以期為方案應用提供依據。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年3月浙江省麗水市中醫院收治的老年復治肺結核陰虛火旺證患者81例,按就診先后順序采用查隨機數字表法分為A組、B組和C組,每組27例。3組一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》要求,且征得醫學倫理委員會批準（倫研批第201712）。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《肺結核診斷和治療指南》[4]中肺結核標準,滿足下列任何一項診斷為復治。①初治失敗,②不規律化療＞1個月,③規則用藥治療足療程后出現痰菌復陽,④慢性排菌。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[5]及《中醫病證診斷療效標準》[6]中肺結核陰虛火旺證標準。主癥為嗆咳氣急、痰少質黏;次癥為時時咯血（血鮮紅）、口咽干燥、潮熱盜汗、急躁易怒;舌紅、舌干、苔薄黃、脈細數。

1.3 納入標準

①符合上述肺結核陰虛火旺證復治診斷標準;②年齡≥60歲;③涂陽肺結核;④對本研究用藥和治療方式無過敏、禁忌;⑤患者知情同意,依從性良好。

1.4 排除標準

①合并肝、腎、心腦血管等原發疾病者;②伴良惡性腫瘤者;③近6個月有免疫功能治療接受史者;④伴嚴重肺內組織病變者;⑤對化療耐藥者;⑥自身免疫疾病及血液、消化、內分泌系統疾病者;⑦嚴重糖尿病、高血壓者;⑧精神疾病、認知障礙者;⑨視聽、言語、肢體功能障礙者。

2 治療方法

2.1 A組

采用西醫3HRZE/6HRE方案治療。異煙肼（H,沈陽紅旗制藥有限公司,國藥準字 H21022350,批號1708035）頓服,每次 0.3 g,每日 1次;利福平（R,廣東華南藥業集團有限公司,國藥準字 H44020771,批號170724）空腹服,每次 0.45 g,每日 1次;吡嗪酰胺（Z,沈陽紅旗制藥有限公司,國藥準字 H21022354,批號1704141）頓服,每次0.75 g,每日2次;乙胺丁醇（E,上海信誼藥廠有限公司,國藥準字 H31021140,批號170619）頓服,每次0.75 g,每日1次。療程為強化期3個月。

2.2 B組

在西醫方案基礎上加用穴位貼敷治療。取玄參15 g,白芍15 g,桔梗10 g,青蒿10 g,知母10 g混合研磨制成細末狀,以生姜汁調和,制成錐狀藥餅,置于醫用膠布上,貼敷于肺俞、關元、大椎、中府、膏肓穴,膠布固定,每次3 h。每周3次,每個月12次,持續3個月。

2.3 C組

在西醫方案及穴位貼敷基礎上加用當歸六黃湯合玉女煎治療。組方為當歸12 g,熟地黃15 g,麥冬10 g,黃連12 g,石膏15 g,生地黃12 g,牛膝5 g,黃芪20 g,知母 5 g,黃芩12 g,黃柏12 g,由醫院中藥房統一煎制,每日 1劑（300 mL/劑）,分早晚兩次溫服（150 mL/次）。1周為1個療程,持續3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分

依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]證候定量評估標準以“無、輕度、中度、重度”對2項主癥（依次0分、2分、4分、6分）與4項次癥（依次0分、1分、2分、3分）進行治療前后計分評估。

3.1.2 轉歸指標

通過X線胸片評估病灶吸收情況,以明顯吸收（病灶吸收＞50%,空洞閉合或空洞降低＞1/2）、吸收（病灶吸收但≤50%,空洞降低≤1/2）的占比統計為病灶吸收率[8]。收集病患痰液標本,行痰涂片檢測,以連續 3次痰涂片結果陰性視為痰檢陰轉[9],統計痰檢陰轉率。

3.1.3 免疫指標

采集空腹靜脈血5 mL,應用COULTER EPICS-XL流式細胞儀（美國 Beckman）檢測 CD+、CD+、CD+/CD+3448水平。

3.1.4 生活質量

采用開發自美國醫學局研究組的健康調查簡表（MOS item short from health survey, SF-36）[10]評估,分精神健康與生理健康2大類,共8維度（36條目）,根據條目權重計算總分并轉換為 0～100分的標準計分,評分越高提示生活質量越好。

3.1.5 安全性

觀察治療過程出現的不良反應情況。

3.2 統計學方法

采用 SPSS22.0統計軟件分析數據。計數資料用[例（%）]表示,比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較行單因素方差分析,兩兩比較行LSD-t檢驗,組內比較行配對t檢驗,不同時點比較行重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后中醫證候積分比較

治療前,3組主癥、次癥積分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,3組主癥、次癥積分較同組治療前降低（P＜0.05）;且C組主癥、次癥積分低于 B組,B組低于A組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后中醫證候積分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后中醫證候積分比較 (±s,分)

注:與 A 組比較 1）P＜0.05;與 B 組比較 2）P＜0.05

組別 例數 主癥 t P 次癥 t P治療前 治療后 治療前 治療后A組 27 8.73±2.54 6.94±2.062.8440.0067.98±2.31 6.15±1.02 3.766 0.000 B 組 27 8.45±2.26 5.81±1.481）5.0780.0007.76±2.58 5.29±1.131） 4.557 0.000 C 組 27 8.96±2.38 4.72±1.191）2）8.2800.0008.07±2.49 4.28±0.961）2） 7.380 0.000 F - 0.307 12.715- - 0.113 21.910 - -P - 0.737 0.000- - 0.893 0.000 - -

3.3.2 3組轉歸指標比較

C組病灶吸收率、痰檢陰轉率高于A組,差異有統計學意義（P＜0.05）;B組與C組、B組與A組轉歸指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 3組轉歸指標比較 [例(%)]

3.3.3 3組治療前后免疫指標比較

治療前,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+組間比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,3組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較同組治療前升高（P＜0.05）;且C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于B組,B組高于A組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 3組治療前后免疫指標比較 (±s)

表4 3組治療前后免疫指標比較 (±s)

注:與 A 組比較 1）P＜0.05;與 B 組比較 2）P＜0.05

指標 組別 例數 治療前 治療后 t P CD3+（%）A組 27 52.63±8.97 57.74±7.29 2.297 0.026 B 組 27 52.16±9.05 61.93±6.851） 4.473 0.000 C 組 27 51.87±9.52 66.21±6.421）2） 6.489 0.000 F - 0.047 10.283 - -P - 0.954 0.000 - -CD4+（%）A組 27 33.27±6.41 37.12±4.71 2.515 0.015 B 組 27 32.98±6.79 40.35±4.341） 4.752 0.000 C 組 27 32.74±6.53 43.85±3.281）2） 7.900 0.000 F - 0.044 17.723 - -P - 0.957 0.000 - -CD4+/CD8+A組 27 1.03±0.26 1.21±0.31 2.312 0.025 B 組 27 1.04±0.21 1.38±0.291） 4.934 0.000 C 組 27 1.01±0.24 1.56±0.341）2） 6.867 0.000 F - 0.112 8.388 - -P - 0.895 0.001 - -

3.3.4 3組治療前后SF-36評分比較

重復測量方差分析顯示,3組 SF-36評分時間效應、組間效應、交互效應差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前,3組SF-36評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1個月、3個月,3組SF-36評分均依次提高（P＜0.05）;治療 1個月時 C組評分高于 A組（P＜0.05）,治療3個月時SF-36評分C組高于B組,B組高于A組,差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5、表 6。

表5 3組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

表5 3組治療前后SF-36評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與治療1個月比較2）P＜0.05

組別 例數 治療前A 組 27 42.07±9.08 B 組 27 41.41±8.68 C 組 27 40.44±9.32治療1個月 治療3個月46.78±7.721） 54.29±6.371）2）49.15±7.291） 61.07±5.741）2）52.33±6.841） 69.98±5.321）2）F - F時點＝171.741、F組間＝16.961、F交互＝20.527 P - P時點＝0.000、P組間＝0.000、P交互＝0.000

表6 3組SF-36評分不同時點成對比較檢驗結果

3.4 安全性評價

治療過程81例患者耐受度、依從性總體良好,無治療原因造成的中途退出或脫落病例。A組發生2例肝功能損害（及時保肝干預后恢復,未影響正常治療）,2例胃腸道反應（1例腹瀉、1例嘔吐,癥狀輕微,1～2 d自行恢復）。B組發生1例肝功能損害（保肝治療后恢復）,1例惡心嘔吐（2 d內恢復）。C組發生1例肝功能損害（保肝干預后恢復）,2例胃腸道反應（均為腹瀉,2 d內恢復）。3組不良反應率（A組14.8%、B組7.4%、C組 11.1%）比較差異無統計學意義（χ2＝0.750,P＝0.687）。

4 討論

肺結核類屬中醫學“肺癆”“癆瘵”等范疇。《景岳全書》[11]中:“……勞瘵……或以干嗽,甚至吐血吐痰……”指出了該病病癥。中醫學認為,該病“主乎陰虛”,起于癆蟲傳染、侵襲肺葉,肺體受損,耗傷肺陰,久傷陰虛,陰虛則生內熱,積聚化火[12-14]。《壽世保元》[15]:“夫陰虛火動,勞瘵之疾,由相火上乘肺金而成之也。”而“耗其血則火允而金虧”,故多見為陰虛火旺證,癥見潮熱盜汗、口咽干燥、咳痰咯血等。因此,治療應以滋陰降火為原則[16-17]。

穴位貼敷是基于經絡學說的中藥外治之法,通過穴位刺激調衡陰陽、恢復臟腑功能[18]。本研究穴位貼敷取肺俞穴平喘、理氣、宣肺;配膏肓穴,可清熱、補虛損[19];配中府穴可強通表里、止咳之功;關元和大椎可補虛、提高機體抵抗力。且貼敷藥物中玄參清熱解毒,配伍知母強滋陰降火之功;白芍養血、斂陰止汗;桔梗宣肺、祛痰、利咽;青蒿除骨蒸、清虛熱。故穴位貼敷可滋陰降火。穴位貼敷維持時間長,不經肝臟“首過效應”,直接作用性好,可增強機體防御[20-21]。穴位貼敷可將生物學作用傳至中樞,通過神經體液機制作用于免疫系統,進而控制疾病癥狀[22]。故推斷這也是加用穴位貼敷組癥狀緩解、免疫增強效果優于單純西醫方案的原因。

當歸六黃湯合玉女煎主要依據為中醫辨證論治,方中君藥當歸補血活血,血充則制火,石膏除煩止渴、瀉火,熟地黃、生地黃滋陰養血,諸藥配合知母合用滋陰降火;臣藥黃連瀉火,配伍黃柏和黃芩除煩、堅陰;君臣合用則火不內擾,滋陰而汗不外泄[23];佐藥黃芪益氣固表、補虛,麥冬止咳、潤肺、養陰生津;使藥牛膝引血下行。全方共奏可達潤肺止咳、滋陰降火之功。本研究表明在穴位貼敷及西醫方案基礎上加用當歸六黃湯合玉女煎可明顯緩解癥狀,提高免疫。這與藥理作用有關。藥理研究表明,當歸六黃湯可調節 Th1/Th2細胞因子,增強免疫水平;玉女煎中麥冬能增加巨噬細胞吞噬作用,增強免疫的同時鎮咳定喘潤肺;知母、石膏、生地等合用可調控內火,起降火、解熱效用[24-26]。但本研究C組病灶吸收率、痰檢陰轉率與B組比較未提示統計學差異,分析與樣本量、個體差異等因素有關,有待增加樣本量進一步檢驗。此外,在機體免疫低、病程長、治療周期長及疾病源性心理因素等影響下,復治肺結核尤其老年患者的生活質量普遍較低[27-28],如何提高其生活質量成為臨床關注重點。本研究顯示,治療1個月時C組評分高于A組,治療3個月時SF-36評分C組＞B組＞A組。說明就短期而言C組治療方案對提升生活質量效果明顯,考慮也與該治療方案明顯緩解癥狀、提高免疫等有關。3組不良反應率（A組14.8%、B組7.4%、C組11.1%）相當,說明西醫方案基礎上加用當歸六黃湯合玉女煎及穴位貼敷對老年患者安全可靠,不會增加不良反應。

綜上所述,當歸六黃湯合玉女煎聯合穴位貼敷及西醫方案治療老年復治肺結核陰虛火旺證患者可明顯緩解癥狀,提高免疫水平,促進疾病轉歸,改善生活質量,且安全可靠,值得應用。但由于老年復治肺結核患者病情重且復雜,治療難度大,為減少因本研究分組治療方案而影響治療時機及老年患者轉歸的情況,本次試驗僅觀察治療 3個月,試驗結束后根據患者自愿原則選擇加用或轉變治療方案以提高療效、改善轉歸。本研究觀察時間不長、樣本量不大,日后有待收集更多不同年齡段的樣本量進行長期觀察的研究予以檢驗。