針刺對鼻內鏡術后疼痛及應激反應指標的影響

臧明麗,于閱盡,彭生,黃衛,郝亞楠

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院,上海 200137）

近年來臨床上以慢性鼻-鼻竇炎、鼻中隔偏曲等為主的鼻科疾病的發生率呈顯著上升趨勢[1]。內鏡下手術是主要治療方法。鼻腔血管豐富,鼻腔填塞是主要術后止血方法。填塞造成的鼻塞、脹痛等困擾著醫生及患者。有學者[2-3]發現,術后針刺特殊穴位可以顯著減輕這種特殊的脹痛,進而改善術后生活質量。本研究擬參照前期研究,并結合中醫學理論選穴,觀察針刺穴位對鼻內鏡術后疼痛的影響,并檢測疼痛應激血生化指標進行佐證。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年2月在上海中醫藥大學附屬第七人民醫院住院治療行鼻部手術的患者 84例,隨機分為治療組與對照組,每組42例。兩組患者性別、年齡、手術方式比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1和表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組手術方式比較

1.2 診斷標準

1.3 納入標準

①慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴有鼻息肉,藥物保守治療不佳者;②鼻中隔偏曲顯著影響鼻腔通氣或引起其他影響生活的癥狀或反復鼻出血;③鼻骨骨折需進行手術復位者;④上述疾病行鼻內窺鏡手術術后行雙側鼻腔填塞。

1.4 排除標準

①合并有心、腦、肝、腎和造血系統疾病及精神病者;②妊娠、哺乳期婦女、過敏體質者;③已知對針灸有暈針等情況者;④參加其他臨床試驗者或研究者認為不宜參加本試驗者;⑤就診前24 h內用過其它解痙鎮痛藥物者;⑥單側鼻腔填塞。

1.5 脫落標準

①試驗過程中,受試者依從性差,影響有效性者;②試驗過程中自行退出者;③對針刺產生過敏及不良反應者;④因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡者;⑤資料不全,影響有效性和安全性判斷者。

2 治療方法

所有患者均由同一術者行鼻內鏡手術。

2.1 對照組

麻醉方式為全麻聯合術中控制性降壓,術后采用止血海綿（長8 cm,帶引線;美敦力上海有限公司）行雙側鼻腔填塞48 h。術后常規給予預防性抗感染（注射用頭孢呋辛鈉,廣州白云山天心制藥股份有限公司）、止血（注射用尖吻蝮蛇血凝酶,北京康辰藥業股份有限公司）治療。

2.2 治療組

在對照組治療的基礎上,術后3 h開始,取印堂、迎香、合谷、內關、內麻點,使用0.35 mm×40 mm一次性針灸針針刺后行平補平瀉,留針 30 min。每日 1次,連續治療2 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬量表（visual analog scale,VAS）評分

和順縣地處山西省境東陲，太行山中段，全縣東西長約75 km，南北寬約30 km，總面積約2 180 km2，全縣轄10個鄉鎮，294個行政村，82個自然村，農業總人口11.34萬人。農村飲水工程是和順縣的主要水利實施，水源工程配套不合理、維修管理滯后、超期服役、功能衰竭等是農村飲水安全工程存在的主要問題。2018年年初對農村飲水現狀進行了調查，共篩選出飲水安全問題村85個，涉及2.9萬人，其中39個村飲用水量不達標，占飲水不安全人數的49.6%，長期飲用水短缺，給群眾生產、生活帶來極大的不便，由此可見水源工程建設是解決和順縣農村飲水安全鞏固提升的重要內容。

術后評估患者的疼痛情況,采取 VAS進行評估（0～10分）。0分為無痛;0～3分為輕度疼痛;3～6分為中度疼痛;＞6分為重度疼痛。觀察術后3 h內和術后第2天（T2）VAS評分差。

3.1.2 血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素

于手術前（T0）、術后第 1天（T1）、術后第 2天（T2）3個時間點測定血漿皮質醇（Cort）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。

3.2 療效標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定。根據中醫證候積分判定中醫證候療效,計算治療前后的總積分值,計算公式采用,療效指數＝[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

臨床治愈:癥狀、體征基本消失或完全消失,療效指數≥95%。

顯效:癥狀、體征改善明顯,療效指數為 66.7%～94%。

有效:癥狀、體征有所好轉,療效指數為 33.3%～66.6%。

無效:癥狀、體征均無明顯改善,甚至加重,療效指數＜33.3%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0軟件統計分析。符合正態分布的計量數據以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較用配對樣本t檢驗;不符合正態分布的數據用中位數,（最小值,最大值）表示,組間比較用Mann-WhitneyU非參數檢驗,組內比較用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分和中醫證候積分比較

治療組T2 VAS評分和中醫證候積分較術后3 h顯著降低（P＜0.01）;治療組低于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分和中醫證候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后VAS評分和中醫證候積分比較 (±s,分)

注:與同組術后 3 h 比較 1）P＜0.01;與對照組比較 2）P＜0.01

組別 VAS評分 中醫證候積分術后3 h T2 術后3 h T2治療組 6.57±1.04 3.64±0.891）2） 9.10±3.38 4.64±1.791）2）對照組 6.31±0.76 5.38±1.01 8.21±2.25 6.00±1.84

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.3 兩組不同時間血漿Cort和ACTH水平比較

兩組T0時間點血漿Cort和ACTH濃度比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組T2時間點血漿Cort和ATCH濃度低于T0和T1（P＜0.05）,且治療組T2時間點血漿 Cort和 ATCH濃度低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組不同時間血漿Cort和ACTH水平比較 [M,(MIN, MAX)]

4 討論

鼻腔填塞是鼻內鏡手術后的常規操作,盡管手術技巧不斷在提高、各種填塞材料在不斷發展,但鼻腔填塞后仍有大部分患者會出現全身癥狀如血壓升高、躁動不安、夜間無法正常入睡,甚至有疼痛性休克;局部癥狀如鼻部脹痛、頭痛、溢淚等[7]反應。影響了患者術后的康復,降低手術效果,針對這種填塞造成的額部疼痛,術后有效鎮痛方法的研究報道不多,目前臨床上尚無確實有效的解決措施。

鼻內鏡手術后疼痛的發生主要在鼻腔填塞的48 h內,疼痛可以達到中度到重度程度[8]。由于鼻部神經、血管豐富,鼻腔的填塞使局部鼻腔組織缺血、缺氧導致反應性水腫,局部 pH值降低,可進一步引起局部和全身疼痛物質分泌增加。術后去除鼻腔填塞物后,疼痛大多可以緩解,適當地給予術后鎮痛治療,可以改善術后恢復質量,減少并發癥[9]。臨床多在術畢前予以鎮痛藥,如芬太尼、氟比洛芬酯是臨床較為常用的術后鎮痛藥,但持續時間較為短暫[10]。術后鎮痛藥物的使用還應顧及到一些常見的藥物不良反應,如過度鎮靜、呼吸抑制等[11]。針刺具有簡單、安全性高、易操作、無副作用等優點,在國際上已成為治療疼痛的方法之一[12]。世界衛生組織（WHO）推薦針灸可用于 40多種疾病的治療,其中因疼痛對針刺敏感,得到了廣泛的關注[13],針刺療法對于臨床疼痛的治療早已被廣泛應用及研究。有文獻[14-16]表明針刺在圍手術期受到廣泛應用,對術后鎮痛及術后其他不適癥狀有明顯作用。因此本研究選用了多穴位聯合針刺治療鼻內鏡術后疼痛。

手術作為一種創傷性操作會引起不同程度應激反應[17],應激相關的神經結構會出現活躍的神經活動,可激活腎上腺髓質,興奮交感神經,且激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）,從而使糖皮質激素升高,引發血壓上升、血糖和心率加快等一系列反應[18]。Cort和ATCH的釋放是HPA軸激活的關鍵,可作為應激炎癥反應在外周的主要表達指標。下丘腦-垂體-腎上腺軸作為重要的神經內分泌軸,在調節機體正常生命活動中發揮重要作用[19],在外界條件刺激下（如免疫炎癥反應、應激等）,可促使下丘腦-垂體-腎上腺軸活化,使 ACTH和 Cort加速分泌,血漿含量升高,對于維持內環境穩定、提高機體適應性具有重要意義[20]。故術后ATCH和Cort明顯高于術前。趙士芳等[21]研究也表明術后血漿Cort和 ACTH水平在短期內升高后逐漸降低,術后12 h、24 h血漿Cort和ACTH水平降低。本研究中術后第1天、第2天治療組的ATCH和Cort較對照組均見降低,表明針刺治療激活了中腦導水管周圍灰質（PAG）、丘腦、下丘腦、大腦皮質前額葉[22],“得氣”后使原本活躍的這些區域活躍度有所降低[23],針刺刺激作為新的輸入信號被大腦多個區域整合,抑制疼痛信號產生的神經沖動[24],使得應激炎性因子釋放減少有關。與研究[25]認為針刺鎮痛的基本神經機制可能是以痛止痛相一致。

《素問·舉痛論》:“通則不痛,不通則痛。”頭為精明之府,諸陽之會,而腦為髓之海,其氣與腎相通,手足三陽、足厥陰和手少陰之脈皆上于頭。故六淫外感,邪遏清陽,抑或腎精不足、頭竅血虛,七情內傷,髓海不足,經絡臟腑氣逆皆可致頭痛,因此疼痛產生的基礎為經絡氣血病變[26],鼻內鏡手術后,通常認為患者術區脈絡破損,氣血灌注失常,加之術后鼻腔大量填塞物阻滯鼻腔,屬瘀阻脈絡,氣血失和。針刺可調控腦內多個心理和情感中樞,如邊緣系統、前額葉皮層等,從而導致一系列的功能調節[27]。可以達到調和氣血、行經通絡之效,以實現鎮痛的效果。本研究通過循經取穴的原則選取了印堂、迎香、合谷、內關、內麻點。其中印堂隸屬于督脈,具有鎮靜安神、疏風活絡、調神止痛、醒腦通竅的作用?！峨y經·二十八難》:“督脈者,起于下極之輸,并于脊里,上至風府,入屬于腦。”從經脈循行來看,督脈與腦的關系密切,而腦為元神之府,是神氣的本源,臟腑經絡活動的主宰[28]。迎香穴屬手陽明大腸經,具有散風清熱、宣通鼻竅之功,主治“鼻鼽不利,窒洞氣塞”,對鼻塞、鼻淵、鼻流清涕、鼻衄、酒渣鼻多有功效。針刺迎香可使肺、鼻功能協調,起到“一針未出氣先通”的作用[29]。有研究[30]表明刺激迎香穴可增加鼻黏膜毛細血管的通透性,改善鼻塞頭痛等癥狀,印堂與迎香相互配伍使用,還能加強化瘀通竅的功用;合谷為治療頭面五官疾病之要穴,針刺合谷可以起到宣通氣血、鎮靜止痛之功,為遠端取穴,是調理人體氣機之大穴,合谷穴的解剖學定位為其臨床上局部神經調節、改善血管動力學提供了解剖基礎。還發現[31]合谷穴區與頭面部在大腦皮層存在交互支配、功能互換及交互激活的現象。因此針刺合谷穴可提高人體的痛閾和耐痛閾,也是針刺麻醉的常用穴[32]。內關為手厥陰心包經的常用腧穴之一,有寧心安神、活血通絡之效?！鹅`樞·邪客》:“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡?！毙陌哂斜Ｐl心臟的功能,有外邪侵襲心臟時,心包可“代心受邪”,起到保護“生之本”的心臟的作用,因此臨床上調理心神多選用內關,與合谷合用鎮痛效果明顯。內麻點[33]（定位小腿內側內踝以上7寸處）作為近年來新發現的穴位,也具有良好的鎮痛效果[34-36],近年來也多用于臨床之上,通過遠近取穴,相得益彰,以達到調和氣血、通竅止痛的作用。本研究VAS評分顯示治療組與對照組在術后3 h內疼痛程度相當,治療組患者接受針刺干預后,表現出疼痛改善。與對照組比較,鎮痛效果顯著。這一結果證實了針刺對于疼痛類疾病的治療效果確切,可以明顯緩減鼻腔術后填塞不適的癥狀。本研究結果顯示,治療后治療組總有效率較對照組高,提示針灸鼻內鏡術后患者可改善臨床癥狀,從而提高預后。并且,經治療后治療組中醫證候積分較對照組低,表明該治療促使患者鼻腔酸脹、溢淚、頭痛等癥狀也得到明顯緩解,針刺治療可提高治療效果。本研究存在不足之處,①因目前未發現能反映疼痛的特異性指標,故本研究采取疼痛應激血清指標間接反映了針刺鎮痛的效果未能有明確血清指標直接反映。②可擴大本研究的樣本量減少誤差。③本研究較多引用了國內中文期刊的臨床研究文獻,內容較為局限。

綜上所述,術后連續2 d的多穴位聯合針刺治療可以顯著減輕鼻內鏡術后鼻腔填塞患者術后2 d疼痛評分,血漿皮質醇與促腎上腺皮質激素的下調參與了其調節過程。