不同時機應用氨甲環酸對股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折患者圍術期失血量的影響及安全性評價

陳留軍

河南省開封市蘭考縣中心醫院骨科，河南開封 475300

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)是治療股骨轉子間骨折的常見術式，具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優點[1]。有研究顯示，PFNA治療股骨轉子間骨折雖然顯性失血量少，但是隱性失血量大，約占總失血量的84.5%，且高齡患者的隱性失血量更大，加之高齡患者對缺血的耐受能力較差，且存在心腦血管系統、呼吸系統及內分泌系統等基礎疾病[2]。若由隱性失血導致的貧血未得到及時糾正，可影響患者傷口愈合，并且會加重老年患者自身的慢性病[3]，可導致嚴重貧血，甚至休克及圍術期死亡。因此，減少PFNA治療老年股骨轉子間骨折患者的隱性失血非常重要。氨甲環酸是一種抗纖溶藥物，可競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，防止纖溶酶原激活，進而起止血的作用[4]。相關研究顯示，在采用PFNA治療股骨轉子間骨折患者時，術前使用氨甲環酸可有效減少患者的總失血量和隱性失血量，降低患者輸血率[5]。本研究旨在探討不同時機應用氨甲環酸對PFNA治療老年股骨轉子間骨折患者圍術期失血量的影響，并評價其安全性，以期為臨床采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折患者時合理應用氨甲環酸提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年4月在本院接受治療的120例老年股骨轉子間骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合PFNA的手術適應證，且接受了PFNA治療；(2)年齡>60歲；(3)術前凝血功能正常；(4)患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)合并其他部位骨折患者；(3)伴有嚴重出血性疾病患者；(4)肝腎功能不全患者；(5)對氨甲環酸過敏患者；(6)既往有血栓形成病史患者；(7)病理性骨折患者；(8)陳舊性骨折患者。根據給藥方式不同分為A組、B組和對照組，每組各40例。3組患者性別、年齡、體質量指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院倫理委員會批準。

表1 3組患者一般資料比較(n或

組別n受傷至手術時間(d)體質量指數(kg/m2)血小板計數(×109/L)血細胞比容(%)A組402.84±0.5621.48±1.35204.64±28.5733.15±4.52B組402.93±0.7221.58±1.46201.46±30.2732.68±4.85對照組402.79±0.6821.12±1.42208.15±27.5932.83±5.02χ2/F0.4671.3880.5930.121P0.6280.2540.5550.886

1.2方法

1.2.1術前處理 所有患者入院后根據其合并基礎疾病情況給予降壓、降血糖處理，通過髖部X線片、下肢靜脈B超等影像學檢查手段評估患者病情，了解患者骨折具體情況，測定血常規、肝腎功能和凝血功能，靜脈滴注頭孢美唑鈉預防感染。

1.2.2手術方法 所有患者均進行PFNA治療，患者取仰臥位，采用股神經加股外側皮神經阻滯麻醉，在C臂機引導下閉合復位，復位滿意后消毒鋪巾，在股骨大轉子上5 cm處切開皮膚及皮下組織，暴露股骨大轉子，插入導針，沿導針擴髓，根據患者骨折類型選擇合適的髓內釘固定骨折，C臂機透視保證髓內釘位置滿意后向股骨頸內插入導針，透視滿意后打入PFNA螺旋刀片并鎖緊，之后在遠端鉆孔，在遠端鎖入合適的交鎖螺釘，C臂機透視滿意后擰入尾帽。生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，術畢。所有患者的手術均由同一組醫生完成。

1.2.3術后處理 術后1 d使用肢體氣壓泵，并且口服利伐沙班片抗凝。24 h內液體補充少于2 000 mL，以避免短期內血容量改變，減少對計算結果的影響。術后1 d將患者患肢抬高30°，指導患者進行適當的患肢股四頭肌等長肌肉的收縮訓練；術后2 d指導患者進行患側髖膝關節持續被動運動，以適當促進下肢靜脈血液流動；術后3 d指導患者進行患側髖關節屈伸運動；術后7 d指導患者進行髖、膝、踝關節主動屈伸活動；之后根據患者具體康復情況進行站立、行走訓練。

1.2.4氨甲環酸使用方法 A組患者在術前20 min靜脈滴注氨甲環酸，15 mg/kg；B組患者在術前20 min靜脈滴注氨甲環酸，15 mg/kg，并且在7 h后再次給予氨甲環酸1 g靜脈滴注；對照組患者在術前20 min靜脈滴注等量生理鹽水。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標 收集所有患者的手術時間和住院時間。

1.3.2失血情況 血容量=k1×身高(m)3+k2×體質量(kg)+k3，該方程中的常量分別為，女性：k1=0.356 10，k2=0.033 08，k3=0.183 30；男性：k1=0.366 90，k2=0.032 19，k3=0.604 10。在術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后5 d檢測患者血常規，記錄血細胞比容，根據Gross線性方程計算總失血量[6]，總失血量=血容量×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)÷平均血細胞比容，其中術前血細胞比容為術前1 d的數值，術后血細胞比容為術后3次測量的最低值，平均血細胞比容為4次測量的平均值。記錄所有患者的顯性失血量，包括術中可見失血量及術后引流血量，并根據公式計算隱性失血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。記錄3組患者輸血率。

1.3.3血液生化指標 在術前1 d、術后1 d、術后5 d抽取所有患者血液，采用氰化高鐵血紅蛋白法檢測血紅蛋白水平，采用全自動血凝儀(日本Sysmex公司，CA-500)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.3.4并發癥情況 記錄所有患者術后傷口感染、肢體腫脹、深靜脈血栓、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發癥發生情況。

2 結 果

2.13組患者圍術期指標比較 3組患者手術時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者圍術期指標比較

2.23組患者失血情況比較 3組患者總失血量、顯性失血量、術中出血量、術后引流血量、隱性失血量及輸血率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；A組和B組患者總失血量、顯性失血量、術中出血量、術后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組患者總失血量、術后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；A組和B組患者顯性失血量和術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者失血情況比較或n(%)]

2.33組患者血紅蛋白及凝血功能指標水平比較 3組患者各個時間點PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者術前1d血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者術后1d、術后5d血紅蛋白水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后1d、術后5d血紅蛋白水平均高于A組和對照組，A組患者又高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者血紅蛋白及凝血功能指標水平比較

2.43組患者術后并發癥發生情況比較 3組患者均未發生傷口感染和深靜脈血栓，且3組患者肢體腫脹、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型，是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，傳統臥床牽引治療臥床時間長，易引發肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡、下肢內翻畸形等并發癥[7-8]，因此，手術是治療老年股骨轉子間骨折的首選方式。以PFNA為代表的髓內固定具有良好的生物力學性能，可承受較大的應力，不易出現內固定物斷裂和骨折端移位，且其手術切口小，可有效減少手術給患者帶來的創傷[9-10]。雖然PFNA有眾多優點，但其圍術期隱性失血量較多，曾晶山等[11]研究顯示，PFNA治療老年股骨轉子間骨折的隱性失血量較動力髖螺釘治療更多。王飛等[12]研究顯示，與動力髖螺釘治療相比，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的隱性失血量也更多，這可能是因為髓內固定術中擴髓等髓腔內操作對髓腔內血管破壞較大，導致髓腔內失血較多。隱性失血常常導致術后貧血，這部分患者需要進行輸血，然而輸血會加重老年患者的心臟負擔，并且同種異體輸血有可能會增加術后感染的概率，不利于患者術后傷口愈合及功能恢復。在采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折時，如何減少圍術期的隱性失血量，在發揮其本身優勢的同時避免隱性失血過多的弊端，這成為臨床研究的重點。

氨甲環酸作為傳統的抗纖溶藥物，最初主要用于產科手術、心臟手術所引起纖溶亢進引發的出血，現在骨科手術中也應用非常廣泛。氨甲環酸是一種賴氨酸的衍生物，其分子中存在一個與賴氨酸分子類似的結構，使氨甲環酸與纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結合位點有高度的親和力，進而競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，減少纖維蛋白的分解，進而減少纖溶亢進引起的出血[13-14]。雖然目前有研究已經證實了氨甲環酸在股骨轉子間骨折等骨科手術中可有效減少患者的失血量，但對于其給藥方式尚無統一定論，目前臨床上多是在術前20min左右單次靜脈滴注氨甲環酸，可是氨甲環酸的半衰期為7h左右，在7h后其血藥濃度會逐漸下降[15]。張朋等[16]的研究發現，術前10min、7h后2次給予氨甲環酸靜脈滴注較術前單次給藥效果更好，能更明顯減少全髖關節置換術患者的術后失血量。本研究結果顯示，對照組患者失血情況、術后血紅蛋白流失情況比A組和B組更為嚴重，輸血率更高，說明氨甲環酸可有效改善高齡股骨轉子間骨折患者的失血情況。此外B組患者總失血量、術后引流血量、隱性失血量及輸血率均低于A組，術后血紅蛋白水平高于A組，這提示術前20min、7h后2次給予氨甲環酸靜脈滴注能更大限度地減少老年股骨轉子間骨折患者的總失血量，尤其是能明顯減少隱性失血量。這可能是因為2次靜脈滴注氨甲環酸能更長時間保持血藥濃度，進而可更好地發揮藥效，止血效果更佳。氨甲環酸會抑制纖溶系統，理論上有可能會增加血栓形成的風險，雖然目前有大量研究證明使用氨甲環酸并不會增加股骨轉子間骨折患者的靜脈血栓發生率[17-18]，但以上研究都是術前單次給藥，增加給藥頻率后的安全性仍然要充分重視。本研究結果顯示，3組患者各個時間點PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明氨甲環酸靜脈滴注并不會明顯影響患者的凝血功能，不會導致患者的血液處于高凝狀態。本研究結果顯示，3組患者均未發生傷口感染和深靜脈血栓，且3組患者肢體腫脹、肌間靜脈血栓、傷口脂肪液化等并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，這提示術前20min、7h后2次給予氨甲環酸靜脈滴注并不會增加血栓形成的風險，并且也不會增加肢體腫脹、傷口脂肪液化等并發癥發生率，具有較好的安全性。

綜上所述，在采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折時，術前20min、7h后2次給予氨甲環酸靜脈滴注可更有效地減少患者總失血量、術后引流血量、隱性失血量，降低輸血率，且安全性與術前單次給藥相比并未降低。然而，本研究選取的病例數較少，且為單中心研究，以上結果還有待更大樣本量、多中心的研究進行驗證。