冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征危險因素及臨床特征分析*

林朝章

海南省屯昌縣人民醫院內一科,海南屯昌 571600

Ⅱ型心腎綜合征的發生與慢性心力衰竭關系密切，主要表現為慢性腎功能進行性下降[1]。有報道提示，隨著年齡增加，慢性心力衰竭患者Ⅱ型心腎綜合征發生率明顯升高[2]。目前，慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的臨床治療難度較大，臨床預后不良比例較高[3]。本研究選取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病繼發慢性心力衰竭患者作為研究對象，評估冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的危險因素，旨在為臨床防治工作提供更多參考數據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病繼發慢性心力衰竭患者作為研究對象，其中328例合并Ⅱ型心腎綜合征患者作為合并組，260例未合并Ⅱ型心腎綜合征患者作為未合并組。慢性心力衰竭患者均符合Framingham診斷標準[4]，冠心病致病且美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級。合并Ⅱ型心腎綜合征患者均符合相關診斷標準[5]，腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)，因心功能不全加重導致慢性腎臟病進展；同時排除年齡<18歲或>90歲，因其他疾病導致慢性心力衰竭，既往存在原發性腎臟病，合并肝功能不全或嚴重內分泌系統疾病患者。本研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 查閱病歷，收集患者一般資料、合并疾病情況、實驗室指標及心臟彩超檢查資料等。血常規采用貝克曼庫爾特LH750全自動血細胞分析儀檢測，患者清晨起床后，在空腹狀態下抽取5 mL靜脈血于EDTA-K2抗凝劑真空試管，充分搖勻后上機檢測。血脂、腎功能及N末端B型利鈉鈦前體(NT-proBNP)采用羅氏Cobas C320型全自動生化分析儀檢測，血脂檢測方法：抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清上機檢測；腎功能檢測方法：抽取患者清晨空腹肘靜脈血約10 mL，在4 ℃下放置30 min，以1 800 r/min離心20 min，取上清液上機待檢。心臟彩超檢查采用西門子 X200型多普勒彩超診斷儀。

2 結 果

2.1兩組患者臨床特征比較 合并組患者男性比例、NYHA分級Ⅱ級比例、血紅蛋白(Hb)水平及左室射血分數(LVEF)均明顯低于未合并組，差異均有統計學意義(P<0.05)；合并組患者年齡、NYHA分級Ⅲ級比例、合并原發性高血壓比例、血小板計數(PLT)、血清肌酐(SCr)、血尿酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、NT-proBNP及左室后壁厚度(LVPWT)均明顯高于未合并組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者體質量指數(BMI)、心力衰竭病程、合并2型糖尿病(T2DM)比例、合并房顫比例、白細胞計數(WBC)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左房內徑(LA)、右房內徑(RA)、右室內徑(RV)、室間隔厚度(IVST)、左室縮短分數(FS)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較(n或

組別nHb(g/L)PLT(×109/L)WBC(×109/L)SCr(μmol/L)血尿酸(mmol/L)TC(mmol/L)合并組328117.91±15.85206.35±62.847.03±2.49145.09±16.01453.91±33.764.20±1.08未合并組260127.65±21.61186.71±53.656.46±2.6078.64±11.29375.09±26.803.58±0.70P<0.01<0.010.37<0.010.03<0.01

組別nTG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)NT-proBNP(pg/mL)LVEDD(mm)LA(mm)合并組3281.62±0.492.79±0.747 419.51±2 170.4550.12±7.6043.84±6.40未合并組2601.25±0.332.42±0.574 054.97±1 082.3649.66±7.1742.49±6.26P<0.01<0.01<0.010.280.25

組別nRA(mm)RV(mm)LVPWT(mm)IVST(mm)LVEF(%)FS(%)合并組32838.05±5.6936.21±4.7910.77±1.7010.50±1.5648.39±5.1226.49±6.85未合并組26037.61±5.8535.95±4.649.29±1.4610.27±1.7553.33±7.2227.16±6.50P0.690.960.030.73<0.010.40

2.2冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的獨立危險因素分析 多因素分析結果顯示，女性、高齡、合并原發性高血壓、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF是冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征獨立危險因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭患者合并腎功能損傷比例較高，以20%～40%不等；同時，慢性心力衰竭患者腎功能損傷程度亦與遠期病死率有關[6]。Ⅱ型心腎綜合征是慢性心力衰竭患者嚴重并發癥之一，但具體發病機制仍不明確。有報道認為，血流動力學異常、氧化應激損傷亢進及神經內分泌系統異常激活等均與疾病發生和發展有關，且上述因素還能相互影響，導致心、腎功能損傷加重[7]。

本研究選取本院2012年1月至2020年6月收治的588例冠心病繼發慢性心力衰竭患者作為研究對象，其中合并Ⅱ型心腎綜合征328例。單因素分析結果顯示，合并組患者男性比例、NYHA分級Ⅱ級比例、Hb水平及LVEF均明顯低于未合并組，差異均有統計學意義(P<0.05)；合并組患者年齡、NYHA分級Ⅲ級比例、合并原發性高血壓比例、PLT、SCr、血尿酸、TC、TG、LDL-C、NT-proBNP及LVPWT均明顯高于未合并組，差異均有統計學意義(P<0.05)。多因素分析結果顯示，女性、高齡、合并原發性高血壓、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF是冠心病繼發慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的獨立危險因素。

有研究顯示，高齡和合并原發性高血壓與Ⅱ型心腎綜合征發生有關[8]，主要與隨年齡增加腎功能呈明顯降低趨勢、女性壽命更長等有關。另有研究顯示，慢性心力衰竭患者貧血發生率為5%～48%，是導致腎功能損傷的重要危險因素[9]；同時，貧血狀態造成組織處于明顯缺氧狀態，外周血管隨之擴張，血壓明顯降低，加重交感神經異常激活，這可能是導致患者2年內全因死亡風險升高的重要原因[10]。但本研究多因素分析并未證實Hb水平對于慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征發生風險的獨立影響，作者認為主要原因是Hb水平可能與某些因素共同作用影響Ⅱ型心腎綜合征發生。

有研究顯示，慢性心力衰竭和慢性腎臟病患者均可見PLT異常，但PLT是否與慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征發生有關尚存爭議[11]。相關基礎研究提示，慢性心力衰竭模型小鼠血小板表面血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa纖維蛋白原受體表達亢進，且與NT-proBNP水平及心臟功能密切相關[12]；同時，以上改變還能影響PLT及血流動力學指標異常。本研究結果亦證實，高PLT與慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征獨立相關。

血脂代謝紊亂、高尿酸血癥等代謝異常均可促進心臟病和慢性腎臟病發生；國外有研究證實，積極有效地控制血尿酸水平，可明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床預后[13]。高尿酸血癥患者尿酸鹽大量沉積，阻塞腎小管繼發萎縮及間質纖維化，同時，游離尿酸結晶還可導致腎臟炎性反應加重，以上均是造成腎功能損傷的重要原因[14-16]。本研究證實，高血尿酸水平是慢性心力衰竭合并Ⅱ型心腎綜合征的獨立危險因素；同時，高LDL-C水平亦與Ⅱ型心腎綜合征發生密切相關，這主要與血脂代謝異常使脂質在血管內皮沉積，心、腎重要器官動脈粥樣硬化形成，加重心肌/腎臟缺血缺氧損傷有關。

本研究亦存在一定的局限性：(1)屬于單中心回顧性報道，無法完全排除混雜因素的影響；(2)缺乏遠期隨訪預后數據，所得結論仍有待后續研究確證。

綜上所述，冠心病繼發慢性心力衰竭患者中女性、高齡、合并原發性高血壓、高PLT、高LDL-C水平、高血尿酸水平及低LVEF人群更易合并Ⅱ型心腎綜合征。