經直腸超聲引導下直腸腫瘤穿刺活檢的應用價值*

李媛，胡紫玥，王璐，盧漫

610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 超聲醫學中心

直腸腫瘤是常見的消化系統腫瘤之一，每年新發病例達30萬人[1]，多數患者發現時已達中晚期，錯過最佳就診時機，影響臨床治療和預后。MRI及經直腸超聲檢查(transrectal ultrasonography，TRUS)是目前直腸腫瘤常用的影像檢查手段[2]?；顧z方式以內鏡下活檢為主，但內鏡下活檢仍存在不足之處，部分患者無法行內鏡下活檢或無法取得有效病理組織。經直腸超聲檢查可以提供直腸腫塊的大小、位置、形態、與腸壁及周圍組織的關系。本研究通過回顧性分析90例經直腸超聲引導下穿刺活檢的直腸腫塊患者資料，旨在探討經直腸超聲引導下穿刺活檢在直腸腫瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2021年3月我院門診及住院就診的直腸腫塊患者90例，所有患者腫塊均為單發。女性20例，男性70例，平均年齡為(57.6±12.7)歲。納入標準：1)臨床指檢或影像檢查發現直腸腫塊；2)腫塊遠端距離肛門邊緣15 cm以內；3)內鏡取材困難或內鏡穿刺診斷結果與影像或臨床診斷結果不符。排除標準：1)凝血功能異常及出血傾向者；2)懷疑腸道感染或腸瘺；3)腸梗阻患者。所有患者均于手術前施行經直腸超聲引導下穿刺活檢，穿刺前患者或家屬簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會批準(編號：SCCHEC-03-2018-029)。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀進行檢查，選用腔內端掃式探頭，頻率調至7～9 MHz，采用一次性活檢裝置進行穿刺(Bard MC18x25全自動活檢針及配套穿刺架)。所有患者檢查前一天行腸道準備，檢查時取左側臥位，曲膝至胸前，于肛門周圍進行消毒，從肛門向直腸腔內灌注耦合劑 150～200 mL[3]。于探頭表面涂以耦合劑后外套保護套，固定穿刺架后，再于外層涂以無菌耦合劑，將探頭緩慢插入肛門，進行多切面、多角度掃查，觀察病灶形態、大小、內部回聲以及與周圍組織的關系，彩色多普勒超聲觀察病灶內部血流及周圍大血管情況。確定最佳穿刺點及穿刺路徑后，探頭固定，將穿刺針沿穿刺架引導孔插入，在超聲實時觀察下見針尖到達病灶內(測量針尖與病灶前方安全距離需≥24 mm)，激發活檢針進行取材(圖1)。取出病灶組織標本2～4條。將組織標本置于10%甲醛溶液中固定后送檢病理科?；颊呓浻^察1 h后返回病房或離開。

圖1 經直腸超聲引導下穿刺活檢病例

1.3 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率表示，兩組間比較采用四格表卡方檢驗。以手術病理結果作為金標準,計算超聲引導下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性及準確性，繪制ROC曲線并計算曲線下面積，評價經直腸超聲引導下穿刺活檢對直腸腫瘤的診斷價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲表現

24例病灶超聲表現為腸壁局限性增厚，10例表現為腸壁彌漫性環狀增厚(其中7例直腸腔狹窄明顯)，56例表現為腸壁結節狀或團塊狀隆起(包括12例黏膜下病灶)。彩色多普勒超聲顯示62例病灶內探及較豐富血流信號，血管走行迂曲、紊亂，21例病灶內探及少許點狀血流信號，7例病灶內未探及明顯血流信號。

2.2 病理結果

90例直腸腫塊患者中惡性腫瘤81例(90.0%)，其中67例腺癌 (包括6例黏液腺癌 )，3例神經內分泌癌，10例間質瘤，1例惡性黑色素瘤；良性病變9例(10.0%)，其中腺瘤5例，子宮內膜異位癥1例，炎癥或肉芽組織3例(表1)。4例患者曾有直腸腫瘤手術史，其中3例證實為術后復發，1例為炎性肉芽組織。

表1 超聲引導穿刺活檢與手術病理結果對比(例)

2.3 穿刺活檢結果

90例患者超聲引導下穿刺取材滿意率為100%(90/90)，平均穿刺時間為 (165.3±51.6) s，平均穿刺針數為(3.10±0.61)針。術后無感染、大出血等嚴重并發癥發生。與手術病理結果比較，經直腸超聲引導下穿刺診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性以及準確性分別為87.7%、100%、88.9%(表2)，ROC曲線下面積為0.938(圖2)。

表2 穿刺活檢與手術病理結果對照表(例)

圖2 經直腸超聲引導穿刺活檢診斷直腸腫瘤的ROC曲線

3 討 論

隨著飲食結構、生活方式及環境因素的改變，我國直腸癌的發病率與死亡率持續上升，已成為排名第三的惡性腫瘤，其死亡率也已排到第五位[4],早期精準診斷對其臨床治療與預后尤為重要。經直腸超聲檢查在直腸腫塊評估中有著重要意義[5]和良好的診斷價值[6]，在腫瘤良惡性診斷上也具有較高的準確度[7]，有報道指出直腸腺瘤癌變患者術前經直腸超聲檢查診斷與術后病理診斷相符率高于內鏡活檢[8]。經直腸超聲引導下穿刺活檢主要用于內鏡下活檢困難或無法取得滿意病理組織的病例，當腫瘤伴有炎癥、潰瘍時，內鏡活檢易鉗取表面炎癥或潰瘍黏膜，當腫瘤向黏膜下層發展時，內鏡活檢往往很難接觸到。有研究[9]指出對于此類病例，超聲引導下穿刺活檢是一種可靠的補充方法。超聲引導下穿刺活檢不僅能確保淺表部位及深部病灶精準取材[10]，還能夠實時動態觀察穿刺針位置及整個進針過程，避免對液化、囊變區進行無效穿刺及損傷周圍大血管，也可實時觀察組織解剖結構的動態變化以及出血情況，在最大程度上避免及減少損傷，安全有效，并發癥少[11-12]。

對于直腸黏膜下及腸壁外生型病變，常規內鏡活檢往往難以提供有效病理組織用于診斷，術前內鏡活檢診斷結果與術后病理診斷一致性欠佳[13]，而經直腸超聲活檢可近距離觀察病灶，并對腸壁進行全層穿刺，多點取材，保證取材充分，研究報道[14]超聲引導下穿刺活檢與內鏡活檢相比并沒有增加穿刺風險。

本研究結果顯示，經直腸超聲引導下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的準確性為88.9%，穿刺時間短，患者痛苦少。有10例患者出現假陰性，其中7例腺癌術前穿刺診斷為腺瘤，分析原因為未能精確取到腺瘤癌變區域，這可能是因為大約95%[15]的直腸腺癌是由直腸腺瘤逐漸演變而來，且病變內部發展程度不一致，癌變通常是從腫瘤與腸壁交界的基底部開始，取材有一定困難；有2例黏液腺癌術前穿刺均診斷為慢性炎癥，分析原因為黏液腺癌具有腫瘤細胞分泌大量黏液的病理特征，腫瘤細胞漂浮其中[16]，穿刺組織往往以液體及少許囊壁為主，取材存在一定難度；1例間質瘤未作出明確診斷，考慮原因為腫瘤體積較大，已存在壞死區，且穿刺前未行超聲造影，取材部位為壞死區域。因此，穿刺前行超聲造影對病灶進行鑒別診斷[17]，對造影劑灌注區域進行精準化多點取材，有助于提高病灶穿刺成功率[18]，有望降低假陰性率[19]。本研究顯示經直腸超聲引導下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性分別為87.7%、100%， ROC曲線下面積為0.938，提示該方法對直腸腫瘤的診斷價值較高，尤其是內鏡下活檢困難或無法取得滿意有效組織的病變。De Sio等[20]的回顧性研究分析也認為超聲引導下腸道腫瘤穿刺活檢安全、有效。

為了有效降低并發癥的發生率，需嚴格把握適應證，腸道充分消毒是關鍵，可于穿刺前稀碘伏灌腸[21]及術后預防性口服抗生素來降低術后感染發生幾率；穿刺過程中穿刺針盡量與腸壁平行，可減少正常腸壁的劃傷[22]；穿刺前超聲造影評估病灶有利于減少穿刺針數，進而進一步降低并發癥的發生[23]。

本研究尚存在一些不足之處：回顧性分析可能會導致選擇偏倚；良性病變較少，需進一步擴大樣本量進行前瞻性研究來探討超聲引導下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的影響因素。

綜上所述，經直腸超聲引導下穿刺活檢是一種可視、安全、有效的診斷方法，尤其適用于內鏡活檢困難或無效的病變，可為臨床采取合理的治療措施提供診斷依據。

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