乳腺X線立體定位導絲引導切除活檢在觸診陰性乳腺鈣化病變診治中的應用*

田春祥，姚惠芳，劉澤宇，呂欣霖，韓曉蓉，寧平

610091成都，成都市婦女兒童中心醫院 乳腺科(田春祥、劉澤宇、呂欣霖、韓曉蓉、寧平)，放射科(姚惠芳)

乳腺癌是威脅女性健康最主要的惡性腫瘤之一，研究表明，早期診斷和治療可提高乳腺癌患者的生存率，改善預后[1]。臨床上，有部分癌前病變及早期乳腺癌患者，如非典型增生、導管原位癌和微小浸潤性乳腺癌，臨床查體及彩超均是陰性，僅在乳腺X線檢查時發現可疑鈣化灶。將這些病灶準確定位后完整切除進行活檢，對乳腺癌及癌前病變的早期診斷和治療有重要意義。我院探索將乳腺X線引導下使用定位導絲穿刺定位鈣化病變后開放切除活檢應用于不可觸及腫塊且彩超陰性的乳腺鈣化病變的診斷和治療，并創新性地引入帶刻度的壓迫板，旨在探討該技術在這類特殊乳腺病變患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院自2017年9月至2021年7月，臨床查體陰性而乳腺X線檢查BI-RADS分級為4～5級的可疑鈣化病變，并進行乳腺鈣化灶開放手術切除活檢的病例131例；年齡26～64歲，中位年齡46歲。雙側均有鈣化病變者7例(雙側均有可疑病灶并分別取活檢者算兩個病灶)，最終138個病灶進行分析。其中22個病灶采用體表定位標記后開放切除活檢，116個病灶采用乳腺X線立體定位導絲引導開放切除活檢。所有患者均進行了乳腺彩超及X線檢查，83例患者接受了乳腺MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 體表標記法 首先，在影像系統通過X線片測量鈣化灶距乳頭位置。根據患者患側乳房拍攝的X線軸位片(craniocaudal position,CC位)和側斜位片(mediolateral oblique position,MLO位)，以CC位片上經過鈣化灶、與乳腺基底部垂直的線為X軸，測量乳頭到X軸的距離A(圖1)，在MLO位片上經過鈣化灶、與胸大肌垂直的線為Y軸，測量乳頭到Y軸的距離B(圖2)。然后，在患者患側乳房體表定位。以乳腺X線CC位攝片體位，畫出距離乳頭為A的X軸線，以乳腺X線MLO位攝片體位，畫出距離乳頭為B的Y軸線，X軸線和Y軸線兩者交點C即為鈣化灶的體表位置。

圖1 CC位確定鈣化灶與乳頭的距離

圖2.MLO位確定鈣化灶與乳頭的距離

1.2.2 立體定位導絲引導法 首先同體表標記法，在患者患側乳房體表標記鈣化灶的位置，設計可能的穿刺點和手術切口,以CC位或側位(medidateral position,ML)穿刺。患者取坐位，以ML位穿刺為例進行說明。將乳腺X線機的壓迫板更換為專用多孔板(圖3)，患側乳房皮膚及多孔板、攝影平臺消毒，攝CC位和ML位片(圖4)，患者處于ML位攝片體位固定。通過多孔板上的刻度，確定鈣化灶位于孔板的位置。確定穿刺點，2%利多卡因局部麻醉后，于預穿刺點垂直刺入內置導絲的定位穿刺針，到達預定鈣化灶深度后，立即攝ML位片(圖5)和CC位片(圖6)，確定針尖位于鈣化灶中央，退出穿刺鞘，再次攝CC位片(圖7)。患者穿刺部位再次消毒，剪去過長的導絲，無菌紗布覆蓋固定后等待手術。在影像系統上確定以導絲尖端為中點的鈣化灶范圍，并告知手術醫師，以確定手術切除范圍。

圖3 多孔壓迫板示意圖

圖4 在ML位確定鈣化區域4D

圖5 在ML位于鈣化區域4D垂直置入穿刺針

圖6 在CC位確認穿刺針進針深度位于目標鈣化區

圖7 拔除穿刺針鞘后攝片確認導絲尖端位于目標鈣化區

1.2.3 手術方法 單純體表定位組，常規消毒鋪巾后，以體表定位處做切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腺體表面，根據鈣化灶范圍，柱狀切除鈣化灶及周圍乳腺組織。立體定位導絲引導組，常規消毒鋪巾后，結合體表定位和導絲位置選擇切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腺體表面，以導絲尖端為中心，根據鈣化灶范圍，柱狀切除鈣化灶及周圍乳腺組織。上述兩組切除病灶后，以絲線標記上、下、內、外各切緣，標本送術中X線攝片，保證可疑鈣化灶已完整切除，并有足夠的切緣(圖8)。如攝片顯示可疑鈣化灶未完整切除，術中繼續擴大切除，再次乳腺X線攝片，直至確認所有術前定位的目標鈣化灶完全切除。逐層縫合傷口，標本送石蠟病理檢查。如病理結果為良性病變，無需再次手術；如為惡性病變，根據患者病情和定位情況，選擇再次手術方式。

圖8 切除標本X線攝片，確認目標鈣化灶已被切除

1.3 觀察指標

觀察比較兩種定位標記方法的定位準確性和手術切除便捷性，如術中二次切除率、保乳率，以比較兩種標記方法在臨床推廣的可行性。

2 結 果

2.1 兩種定位標記方法的定位準確性

所有病灶均在術中切除，沒有發生術中無法找到病灶的情況。單純體表定位組術中切除標本大小為(5.0±1.4)cm，立體定位導絲引導組術中切除標本為(5.0±2.3)cm；立體定體導絲引導組的二次擴大切除率低于單純體表定位組[1.7%(2/116)vs9.1%(2/22)],其余患者均一次準確完整切除病灶。立體定位導絲引導組在定位過程中無氣胸、血腫形成、定位導絲斷裂、迷走神經反應導致無法完成定位等并發癥發生；術中有6例患者因牽拉導致定位導絲脫落，但不影響繼續手術切除病灶。

2.2 兩種定位標記方法的術后病理結果

單純體表定位組活檢20例患者(2例雙側病變，共22個病灶)，其中良性病灶15例，包括腺病7例，纖維腺瘤3例，導管內乳頭狀瘤2例，腺肌上皮瘤1例，導管上皮非典型增生2例；惡性病灶7例，包括導管原位癌3例，導管原位癌伴微浸潤1例，浸潤性導管癌2例，粘液癌1例,惡性病灶檢出率為31.8%。3例患者接受了保乳術，其余患者接受了乳房單純切除術，保乳率為 42.9%(表1)。

立體定位導絲引導組活檢111例患者(5例為雙側病變，共116個病灶)，其中良性病灶99例，包括腺病54例，硬化性腺病5例，纖維腺瘤18例，導管內乳頭狀瘤9例，導管上皮非典型增生13例；惡性病灶17例，包括導管原位癌9例，導管原位癌伴微浸潤1例，浸潤性導管癌7例。惡性病灶檢出率為14.7%；9例患者接受了保乳術，其余患者接受了乳房單純切除術，保乳率為52.9%(表1)。

表1 兩組患者病理結果分析

兩組惡性病灶24例，惡性病灶檢出率為20.7%。其中導管原位癌占50%，導管原位癌伴微浸潤占8.3%，浸潤性癌占41.7%。所有浸潤性癌灶均小于1 cm，且腋窩淋巴結陰性，均為早期癌，總體保乳率為50%。

全組共83例患者接受MRI檢查，38例為BIRADS 3級，其中只有1例為導管原位癌，其余均為良性病灶；45例為BI-RADS 4級，其中13例為惡性，其余均為良性。以MRI BI-RADS 3級及以下為陰性，BI-RADS 4級及以上為陽性，病理結果良性為陰性，惡性為陽性，則本研究中MRI對鈣化灶的陰性預測值為97.4%；陽性預測值為28.9%。體表定位組9例接受了MRI檢查，8例為BI-RADS 4級，占比為88.9%，立體定位導絲引導組74例接受MRI檢查，37例4級以上，占比為50%。

3 討 論

2020年全球癌癥統計報告顯示，隨著乳腺癌發病率的上升，乳腺癌已成為全球第一大癌種。我國2020年新增乳腺癌42萬例，死亡12萬例，乳腺癌發病率和死亡率均呈上升趨勢[2-3]。歐美發達國家雖然乳腺癌發病率高，但是死亡率呈下降趨勢，這得益于乳腺癌篩查帶來的早期診斷和早期治療[4-5]。在歐洲，基于乳腺X線檢查的乳腺癌篩查能降低34%的乳腺癌特異性死亡[6]。研究發現70%的臨床觸診陰性的導管原位癌是由乳腺X線攝片發現的[7]。早期乳腺癌腫塊不明顯，臨床查體可能陰性，主要表現可能為乳腺鈣化灶。乳腺X線攝片對早期乳腺癌微小鈣化成像清晰、靈敏度高，有利于發現無臨床癥狀、以微小鈣化為主要表現的早期乳腺癌，尤其是導管原位癌。因此歐美國家乳腺癌篩查多以乳腺X線檢查為基礎。

鈣化是乳腺X線影像的常見征象，也是乳腺癌重要的表現，甚至是某些早期乳腺癌唯一的征象[8-9]。研究發現臨床查體陰性的乳腺癌中，55%的患者以乳腺X線上的鈣化為主要表現[10]。而導管原位癌僅表現為鈣化的比例更高，多表現為粗細不均、形態不規則、簇狀或線段狀分布的鈣化。Oligane等[10]對494例乳腺鈣化活檢，檢出了52例(10.5%)乳腺癌，其中導管原位癌35例(67.3%)，浸潤性癌17例(32.7%)，而且浸潤性癌的平均腫瘤直徑為0.3cm，腋窩淋巴結陰性，均為早期乳腺癌。本研究對138例乳腺鈣化活檢，檢出了惡性病灶24例，惡性病灶檢出率為20.7%。其中導管原位癌占50%，導管原位癌伴微浸潤占8.3%，浸潤性癌占41.7%。所有浸潤性癌灶均小于1cm，且腋窩淋巴結陰性，均為早期癌。由此可見，重視對可疑乳腺鈣化灶的活檢，可以提高早期乳腺癌的檢出率，特別是對那些臨床查體陰性、以鈣化為首要表現的早期乳腺癌極為重要。

對于臨床查體陰性、以鈣化為主要表現的病變，如何精準定位是完整切除進行活檢活檢的關鍵。既要準確切除病變，還要盡量減少切除正常組織。因超聲對鈣化相對不敏感，主要的活檢方式是在X線引導下進行，包括空芯針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)、真空輔助活檢(stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB)、X線立體定位導絲引導開放活檢(stereotactic wire localized biopsy，SWLB)[11-13]。SCNB損傷小，但獲取組織量小，存在活檢失敗和病理低估的風險。Wahab等[14]的Meta分析顯示，SCNB結果為平坦上皮非典型增生的患者，有5%最終活檢結果為乳腺癌。SVAB獲取組織量大，結果相對準確，但是仍存在較高病理低估風險[15-16]。Huang等[16]的Meta分析比較了SCNB和SVAB對鈣化病變活檢的優勢。結果顯示，對鈣化病變活檢時，SCNB對導管原位癌的低估率為22.98%，明顯高于SVAB 的低估率11.05%。SCNB和SVAB的低估率較高，存在二次活檢的風險，另外兩者需要專用設備，且價格昂貴，限制了在低收入地區和基層醫院的應用。

SWLB是在乳腺X線立體定位引導下，將導絲定位于可疑鈣化灶中，引導開放手術活檢。SWLB將不可捫及的鈣化灶變成了可見的導絲，引導精準定位切除活檢，可完整切除鈣化病灶，獲得準確的病理結果。SWLB實現了對鈣化病變的定位、活檢、切除，集診斷和治療為一體，在臨床中得到了廣泛應用[13,17-19]。X線立體定位一般需要專用的定位裝置，我們創新性地使用了一個帶刻度的多孔板，經濟實惠地解決了定位裝置問題。但是立體定位放置導絲過程中存在迷走神經反射問題，定位導絲存在移位、脫落的風險，手術過程中勿過度牽拉導絲[19]。我們立體定位導絲引導組在定位過程中無定位導絲斷裂、迷走神經反應導致無法完成定位等并發癥發生；術中有6例患者因術中牽拉導致定位導絲脫落，但不影響繼續手術切除病灶。

本研究在體表定位的基礎上采用X線立體定位導絲引導的方法指導鈣化病變的開放手術切除活檢，而且創新性地采用了帶刻度的壓迫板，解決了立體定位裝置問題，為該技術在基層的推廣應用奠定了基礎。該方法在準確的立體定位下可取得非常高的活檢成功率，二次擴大切除率低。我們在早期病例采用體表定位切除活檢，雖然也取得了較高的準確性和惡性病灶檢出率，但是立體定位導絲引導組結合了體表定位及導絲引導，因有導絲引導，術中操作更加方便簡捷，且術中二次切除率更低。因此后期我們主要采用了立體定位導絲引導的方式來進行鈣化病變的切除。因立體定位導絲引導組納入了更多的MRI BIRADS 3級患者，故其總體惡性檢出率較體表定位組低，提示了MRI在鈣化病變活檢中的指導作用。在臨床操作過程中，乳腺外科醫生需與放射科醫生充分溝通，定位前確定需要定位的病灶、選擇穿刺點和手術切口、確定穿刺體位和深度，定位后確定鈣化病變與定位導絲尖端的距離和病變范圍，在術前對切除范圍有準確的立體感，從而達到術中精準切除的目的。

對于臨床查體可及的鈣化病變，或超聲可見腫塊伴鈣化，因病灶“可見”，診斷和處理都相對簡單。而對于臨床查體陰性、彩超檢查也陰性的鈣化灶，因常規手段的“不可見性”，診斷和處理相對困難很多。在X線定位床的引導下，進行SVAB，應是標準治療手段。但是定位床和SVAB相對價格昂貴，在基層醫院難以實施。我們通過改進乳腺X線定位設備，引入多孔板，并進行X線引導下的導絲穿刺，可精準定位可疑鈣化病變，將臨床醫師不可見的鈣化，變為可見的導絲，準確切除，是適合在基層醫院進行推廣的一種診斷和治療手段。由于本研究納入的樣本量較小，我們將在后續研究中納入更多患者開展進一步驗證。

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