開放性鎖骨上入路甲狀腺腫瘤切除術美觀度的應用探討

鄧潔，晉舒，馬霖杰，蔣明芳，王少新

641300 四川 資陽，四川省資陽市第一人民醫院 耳鼻喉頭頸外科(鄧潔、晉舒);610041 成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 頭頸腫瘤外科(馬霖杰、蔣明芳、王少新)

隨著甲狀腺腫瘤發病率的增加，其手術切除方式需結合治療效果、美觀等綜合因素考量。甲狀腺惡性腫瘤的開放性手術存在切口較長、美觀滿意度欠佳等情況，因此對于此類腫瘤手術尤其應重視效果與美觀度兼具。 甲狀腺腫瘤切除入路方式主要包括開放式和腔鏡入路兩種，經典的開放式入路主要指傳統經頸前切口入路[1]。傳統經頸前切口入路具有保證手術效果的優點，但“自縊性”切口美觀度欠佳；腔鏡甲狀腺手術具有保證美觀度的優點，但手術效果尤其對于淋巴結清掃的效果爭議較大，那么能否有結合傳統開放甲狀腺切除術治療效果和腔鏡美觀度優勢的治療手段呢？本研究探索利用鎖骨天然屏障的遮擋，采用鎖骨上入路進行開放性鎖骨上入路甲狀腺腫瘤切除，以期達到在保證治療效果的同時具有良好的切口美觀滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 選取2018年1月至2018年11月四川省腫瘤醫院頭頸外科二病區B治療組收治的因甲狀腺腫瘤需行單側甲狀腺腫瘤切除術患者，根據納入時間先后，行開放性鎖骨上入路甲狀腺腫瘤切除術(A組)，或傳統經頸前切口入路甲狀腺腫瘤切除術(B組)。所有納入患者均為甲狀腺結節，并滿足單側葉發病，診斷分化型甲狀腺癌(甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺濾泡狀癌)，或結節性甲狀腺腫類良性腫瘤。該研究經過本院倫理委員會審查通過。

1.1.2 納入標準 1)有甲狀腺腫瘤切除指征；2)排除甲亢、心肺功能不佳不能耐受手術等明顯手術禁忌癥；3)甲狀腺良性腫瘤或惡性腫瘤滿足可行單側腺葉切除的標準，包括良性腫瘤直徑≥4 cm、單發微小分化型甲狀腺癌且無包膜外侵淋巴結轉移、患者存在壓迫癥狀或不適要求手術治療等指征；4)病理資料完整規范；5)無其他惡性腫瘤病史。

1.1.3 排除標準 1)存在心肺功能障礙等不能耐受手術；2)甲狀腺雙葉多發癌灶或惡性腫瘤存在外侵表現；3)甲狀腺良性腫瘤直徑較小或患者不愿行手術治療；4)納入病例隨訪過程中存在失訪等情況；5)并發其他惡性腫瘤；6)患者拒絕入組。

1.2 治療措施及研究方法

1.2.1 研究方案 納入患者性別、年齡、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、血鈣值、良惡性腫瘤比，兩組分析差異無統計學意義可納入研究后，分析術后第2天TSH、PTH、血鈣水平，住院時間、感染指標情況、術后淋巴結轉移情況 。結合頸部美容評價量表標準自制量表[2]，隨訪所有患者在術后1年切口滿意度情況，包括術后切口“V”型衣領能否大范圍遮擋切口、切口長度是否≤5 cm、術后有無切口流膿、皮下積液、切口裂開、切口紅腫、疤痕增生，術后有無頸部活動障礙，每項存在不良情況得0分，沒有發生上述不良情況得1分，對每一項得分情況進行總和，運用總分情況進行整體美觀滿意度評價，>5分為滿意，≤5分為不滿意。

1.2.2 手術方案 A組：沿需切除甲狀腺腺葉部位對應的鎖骨上行低位皮紋切口(約鎖骨上1 cm)入路，行長度約4 cm左右切開，游離皮膚皮瓣后充分暴露胸鎖乳突肌，打開側方胸鎖乳突肌肌鞘并游離至帶狀肌間隙，拉鉤抬離已分離的帶狀肌及其鄰近的舌下神經袢、肩胛舌骨肌，暴露甲狀腺腺葉側方，予以納米碳注射顯影后，沿上份帶狀肌粘連部分游離暴露甲狀腺上極，予以游離并結扎上極，鉗夾已斷離上極的腺體向側方牽引，拉鉤繼續抬離充分暴露甲狀腺峽部，能量器械(如超聲刀)斷離峽部，鉗夾已游離上極與峽部的腺體向對側牽引，沿甲狀腺被膜尋找甲狀旁腺及喉返神經，原位保留后向頭側牽拉腺體，充分暴露中央區淋巴結區域，行中央區淋巴結清掃(良性甲狀腺腫瘤不行中央區淋巴結清掃)，最后鉗夾已游離腺體與中央區淋巴結向側方牽引，沿氣管表面完整切除腺葉與中央區淋巴結，充分止血，留置血漿引流管(圖1～4)。

圖1 切口入路方式

圖2 頸部分離層次情況

圖3 甲狀腺腫瘤切除過程

圖4 甲狀腺腫瘤切除后術區及術后情況

B組：于胸骨上切跡頸前低位弧形切口(約胸骨切跡上2橫指)，于皮膚紋路切口長度約5～10 cm切開皮膚，分離皮膚皮瓣，打開頸白線分離帶狀肌直達甲狀腺區域，沿甲狀腺被膜逐層分離切除腺葉，邊分離邊保留甲狀旁腺喉返神經等重要組織結構，后行中央區淋巴結清掃(良性甲狀腺腫瘤不行中央區淋巴結清掃)，最后鉗夾游離腺葉與中央區淋巴結，沿氣管前筋膜完整切除腺葉腫瘤同中央區淋巴結，充分止血后留置血漿引流管。

1.2.3 樣本量估計 納入符合正態分布計數資料，根據計量資料中心位置離散程度分布相關情況，遵循可重復性隨機化對照，設置第一類錯誤概率α(α取0.05)及第二類錯誤概率β(β取0.2)，容許誤差δ，排除失訪人數<20%條件下，利用公式法并通過組間、組內設置合適參考樣本量考慮A組>20例、B組>25例，可初步代表實驗組美觀滿意度情況。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料兩組間比較采用卡方檢驗，理論頻數<5時使用精確概率法，計量資料以均數±標準差表示，方差齊且兩樣本服從正態分布的兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，如方差不齊但服從正態分布的采用t’檢驗或秩和檢驗，如方差不齊且不服從正態分布的采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前相關情況比較

A組22例中，男性2例，女性20例，B組29例中，男性7例，女性22例。兩組患者性別比、年齡、術前TSH、PTH、血鈣值、良惡性腫瘤比差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩種術式入組患者術前相關情況比較

2.2 術后相關情況比較

手術失血量、手術時間、術后TSH、PTH、血鈣、白細胞值、住院時間、術后病檢淋巴結轉移情況兩組差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩種術式術中及術后相關情況

2.3 術后隨訪1年切口滿意度相關情況

隨訪1年后美觀滿意度量表評價結果提示：切口≤5 cm A組 18例(81.82%)，B組12例(41.38%)，差異有統計學意義(P=0.004) ；無切口積液A組17例(77.27%)，B組14例(48.27%)，差異有統計學意義(P=0.036)；“V”型領衣物能遮住切口A組20例(90.91%)，B組2例(6.90%)，差異有統計學意義(P<0.001) ；無頸部活動障礙A組19例(86.36%)，B組16例(55.17%)，差異有統計學意義(P=0.017) 。兩組術后切口裂開、切口流膿、切口紅腫、瘢痕增生發生率差異無統計學差異。整體切口滿意度評價為“滿意”A組20例(90.91%)，B組11例(37.93%)，兩組差異有統計學意義(P<0.001,表3)。

表3 兩種術式在術后隨訪1年美觀度相關情況

ItemGroup A (n=22)Group B (n=29)tPNeck mobility impairments [n (%)]5.6530.017 Yes3 (13.64%)13 (44.83%) No19 (86.36%)16 (55.17%)Overall customer feedback [n (%)]14.730<0.001 Satisfied (> 5)20 (90.91%)11 (37.93%) Dissatisfied (≤ 5)2 (9.09%)18 (62.07%)

2.4 術后不良事件及隨訪情況

本研究經隨訪1年后無失訪患者，無聲嘶、氣緊、腫瘤復發等不良事件，無因術后出血等并發癥而再次手術的不良事件。

3 討 論

目前開放性甲狀腺腫瘤切除術主要入路方式包括傳統經頸前切口入路、經胸鎖乳突肌側切口兩種，同時包含了經胸鎖乳突肌側切口而衍生出的小切口等探索性入路方式[1]。其中，傳統經頸前切口入路是經典的開放性甲狀腺腫瘤切除入路方式，因其暴露術野充分，且沿頸前皮紋低位弧形切入的特點，具有兼顧手術效果與一定美觀接受性的優點，但有手術分離過程中需斷離部分肌肉、結扎頸前淺靜脈誘發出血危險等并發癥風險，并且對于部分疤痕體質患者可出現“自縊性”切口等不足因素。因此，經胸鎖乳突肌側切口以及其衍生出的小切口等開放性入路方式成為探索提升美觀度的熱點。經胸鎖乳突肌側切口或其衍生出的小切口，均為側頸區域入路切口，邱斌等[2]通過對50例甲狀腺腫瘤切除術頸側切口入路與傳統頸前切口入路相比較，納入患者手術療效、美觀度等因素進行研究，認為側頸切口入路具有良好的美觀性。此外，Jyotirmoy等[3]也通過對側頸切口入路開放性甲狀腺腫瘤切除術進行探索，認為側頸入路是可以保證甲狀腺腫瘤完整切除的有效入路方式。但側頸部入路在切除甲狀腺腫瘤適應癥上存在一定局限性。側頸區域所包含的解剖范圍至II～V區，入路切口的長度、位置等所涉及的解剖結構不同，均可能影響手術難易程度。切口位置過高可能造成耳大神經損傷致患者無法挽回的耳部麻木不適，切口位置過低則可影響術野暴露甚至誤傷淋巴管或胸導管。目前僅局限于單發良性腫瘤切除等，若腫瘤較大則較為困難。而在美觀性上則可能因切口位置不同而影響切口與皮膚紋路不一致，導致術后疤痕增生明顯造成適得其反的效果[3-5]。本研究手術入路方式則有別于其他側頸切口入路方式，開口位置在鎖骨上約一橫指，沿側頸部皮膚紋路切口，并利用鎖骨天然屏障的遮擋，同時入路位置可規避側頸部重要結構，切開皮膚后于胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌間隙直達術區，可有效地識別保護甲狀旁腺、喉返神經，而對于惡性腫瘤氣管食管溝淋巴結暴露也可達到直觀顯露效果。因此同傳統經頸前切口入路甲狀腺腫瘤切除術相比，開放性鎖骨上入路甲狀腺腫瘤切除術在手術時間、失血量、住院時間、術后血鈣水平、PTH水平等反映手術療效的指標上，差異無統計學意義，在一定程度上可兼顧美觀性與療效，臨床上具有一定推廣價值。

在切口長度方面，本研究中，A組≤5 cm患者比例(81.82%)超過B組(41.38%)，差異有統計學意義，究其原因，考慮側方鎖骨上入路主要利用了切口移位原理，表面皮膚側方打開后通過拉鉤等牽拉移動保證側方充分暴露術區，因此不需要過度向斜方肌方向延長切口[3]。另外，因側方鎖骨上皮紋開口入路避開了頸部脂肪層堆積較多的頸前部位，術后切口積液發生率A組(22.73%)低于B組(51.72%)，差異有統計學意義。同時側方頸部鎖骨上方的皮膚受頻繁的頸部活動影響較小，對于上下抬頸活動牽拉受力較小，而頸前皮膚受影響較大，左右頸部活動代償性較強，因此A組頸部活動障礙發生率(13.64%)低于B組(44.83%)，差異有統計學意義。對于“V”型領衣物能否遮擋切口而言，A組(90.91%)因鎖骨得天獨厚的位置可遮擋側方切口，因此A組遮擋率高于B組(6.90%)，差異有統計學意義。兩組在切口紅腫、疤痕增生發生率等感染、美觀指標上，差異無統計學意義，考慮兩種手術方式具有相似效果。但整體美觀滿意度方面，經鎖骨上入路甲狀腺腫瘤切除術更具有優勢。

自1997年Huscher等實施首例腔鏡下甲狀腺切除術以來，腔鏡手術的探索已走過20余年歷程[6-7]。目前腔鏡下甲狀腺切除術主要包括了腋窩、頸部、乳暈入路、經口入路等[8-9]，但其適應癥仍然存在爭議：要求患者術前甲功基本正常、術中頸部精細解剖，對術者操作熟練程度、對器械要求、腫瘤大小、無張口受限等基本要求則較高，且口腔入路改變了甲狀腺切除術原有入路的I類切口性質，經口腔易致感染[10-13]。并且對于口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌及二腹肌至頸前區肌肉損傷較大，其入路需經過頦神經、面神經下頜緣支，有面癱、下唇活動障礙等風險，其并發癥還包括了皮下積氣、高碳酸血癥、氣胸、鼻翼壓傷，同時，此術式對于II區以及III區上部暴露及操作更為困難，因此甲狀腺上極血管結扎不牢靠成為其一大弊端，在此基礎上術后不放置血漿引流管則監測術后出血及護理較為艱難[14-18]。本術式雖較經口自然腔隙入路稍有切口疤痕，但因鎖骨等遮擋因素則可視為近乎無手術疤痕，同時利用腔鏡手術切口移位原理，在美觀度上有所保障，并在一定程度上緩解了腔鏡手術同開放手術關于手術療效的爭議性問題。

開放性鎖骨上切口入路甲狀腺腫瘤切除術利用腔鏡手術切口移位原理，同鎖骨天然屏障相結合，并輔以術后衣物遮擋，達到了美觀度提升作用，同時也保證了傳統切口腫瘤切除療效，同時因側方切口直達喉返神經、甲狀旁腺區域，可保證手術效果。但目前該術式的適應癥探索仍任重而道遠，希望通過不斷探索，進行大樣本、多中心的研究以期達到臨床上更為廣泛的應用。

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