合并慢性腎臟病的消化性潰瘍患者的臨床及胃鏡下特征分析

呂 昂 吳鵬波 譚詩云

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)在人群中的終生流行率為5%～10%，每年發生率為0.1%～0.3%[1]。PU可出現消化道出血、幽門梗阻、消化道穿孔等并發癥，是世界范圍內病死率最高的疾病之一[2]。隨著H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑的應用以及對幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)的認識，PU的流行率逐漸下降[3]。但隨著Hp耐藥性增加以及老齡化人口中抗血栓藥物的廣泛使用，其管理仍具有挑戰性。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的總發生率正在逐步上升[4]。研究表明，合并CKD會增加患者發生PU的風險，且PU出血患者的預后會受到終末期腎病的不利影響[5，6]。本研究目的在于探究合并CKD的PU患者的臨床及胃鏡下表現特征，提高對此類患者病情的認知，為臨床工作提供一定理論依據。

對象與方法

1.研究對象：回顧性收集2019年12月～2021年8月于武漢大學人民醫院住院治療，經胃鏡確診為PU的病例。研究組納入標準：①檢索結果中符合CKD診斷指南的患者[7]；②年齡≥18周歲;③病例資料齊全。排除標準：①經病理診斷為惡性潰瘍的患者;②吻合口潰瘍、應激性潰瘍、合并肝硬化食管胃底靜脈曲張、原發性血液系統疾病的患者。研究組共納入47例患者，選擇與研究組年齡匹配的無CKD的PU患者47例為對照組，排除標準同研究組。

2.資料收集：收集兩組患者的：①一般情況：性別、年齡、入院季節、吸煙飲酒史、既往史(PU、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中)、用藥史;②癥狀：上消化道出血、腹痛、腹脹不適、食欲不振、反酸噯氣或無癥狀；③內鏡下表現：潰瘍類型、形態、數量、直徑、分期、胃內好發部位[胃上1/3 (賁門、胃底)，胃中1/3 (胃體) 和胃下1/3 (胃竇、胃角、幽門)，胃多發潰瘍者以潰瘍數量最多或直徑最大的部位為好發部位]、Hp陽性率;④消化性潰瘍出血患者入院第1次血紅蛋白(hemoglobin，HB)水平、重癥率及院內病死率。

結 果

1.基本臨床資料：研究組中CKD1期患者2例，CKD2期患者5例，CKD3a期患者10例，CKD3b期患者5例，CKD4期患者8例，CKD5期患者17例；血液透析患者9例，腹膜透析患者1例。原發病包括原發性腎小球腎炎或不明原因腎功能不全29例，糖尿病腎病11例，膜性腎病4例，高血壓腎損害1例，多囊腎1例，化療后腎功能不全1例，類風濕性關節炎腎病1例。

兩組患者年齡、性別、入院季節、抽煙飲酒史、消化性潰瘍史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史(非急性期)、抗凝藥物、激素使用史比較，差異無統計學意義(P>0.05)，研究組合并高血壓的比例高于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.上消化道癥狀：研究組出現上消化道出血(χ2=4.502，P=0.034)、食欲不振(χ2=5.371，P=0.020)癥狀的患者更多；出現腹痛(χ2=-7.982，P=0.005)、腹脹(χ2=-8.689，P=0.003)的患者更少；兩組間出現惡心嘔吐(χ2=0.137，P=0.712)、反酸噯氣(χ2=-0.089，P=0.765)、無癥狀(χ2=-0.261，P=0.609)的患者數量與對照組比較，差異無統計學意義，詳見圖1。

圖1 兩組患者上消化道癥狀對比

3.胃鏡表現：研究組患者以十二指腸潰瘍為主，形態以類圓形為主，數量以多發為主，直徑以<1cm為主，分期以活動期為主，胃內好發部位為胃下1/3。兩組潰瘍類型、形態、數量、直徑、分期、胃內好發部位差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 研究組與對照組患者內鏡下表現特征比較[n(%)]

4.研究組內不同腎功能患者內鏡表現：為進一步比較研究組內不同腎功能進展情況的患者潰瘍鏡下表現，將研究組患者按CKD分期分為CKD1～3a期組(n=17)和CKD3b～5期組(n=30)。兩組潰瘍類型、形態、數量、分期、胃內好發部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而CKD3b～5期組發生直徑≥1cm的潰瘍多于CKD1～3a期組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 不同腎功能患者消化性潰瘍的鏡下特點比較[n(%)]

5.Hp陽性率：研究組中僅10例患者接受了Hp檢測，陽性8例(80.00%)；對照組中26例患者接受了Hp檢測，陽性23例(88.46%)，兩組Hp陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=-0.014，P=0.905)。

6.PU出血患者貧血程度、重癥率、院內病死率：兩組發生潰瘍出血的患者比較，研究組入院初次Hb平均濃度為74.68±23.30g/L，重癥患者14例(41.18%)，死亡患者3例(8.82%)；對照組入院初次HB平均濃度為97.13±27.09g/L,重癥患者1例(0.5%)，死亡患者0例，研究組出血患者Hb水平更低(t=-3.378，P=0.001)，貧血程度更重；重癥比例更高(χ2=10.051，P=0.002)；兩組病死率比較，差異無統計學意義(χ2=0.797，P=0.372)。

討 論

CKD患者常伴各種消化道癥狀，常見的有惡心、嘔吐、食欲不振、胃食管反流等[8]。這可能與消化道黏膜炎癥、胃腸動力受損、腸道菌群失調、電解質代謝紊亂、高胃泌素血癥、心理因素等因素相關。節律性、周期性腹痛被普遍認為是為PU的典型癥狀，但本研究中研究組患者很少表現為腹痛、腹脹，表現為食欲不振的較多，甚至大部分患者在出現消化道出血之前的癥狀并未得到重視，也沒有進行胃鏡檢查，直至發生消化道出血才首次確診，也提示我們應該對合并非典型上消化道癥狀的CKD患者給予更多重視。

消化道出血是CKD患者一種常見的并發癥，合并CKD的消化道出血患者占總的上消化道出血患者的7.8%～12.2%，且PU是CKD上消化道出血的最常見原因[9]。一項研究在校正了年齡、性別、基礎疾病以及用藥史之后，認為CKD潰瘍出血的危險比是無CKD組的1.95倍，血液透析組的危險比是無CKD組的5.24倍[10]。本研究也發現合并CKD的PU患者更容易發生上消化道出血，且出血患者貧血程度更重，重癥比例更高，這可能與血小板功能障礙、凝血功能異常等因素相關。而且，雖然研究組發生消化道出血的比例更高，但胃鏡下表現為活動期潰瘍的比例與對照組無差別，有部分患者于潰瘍的非活動期發生了上消化道出血，鏡下表現與臨床特征并不匹配。

雖然多項研究表明CKD患者PU發生率高，尤其是血液透析患者發生率更高于腹膜透析患者和未透析的CKD患者[11～13]。但關于合并CKD的PU患者鏡下表現特點的報道并不多。Liang等[14]的研究中，未透析的CKD患者胃潰瘍和十二指腸潰瘍發生率相當，而在透析患者中，胃潰瘍發生率為十二指腸潰瘍發生率的兩倍。以前的一些報道也稱血液透析患者發生胃潰瘍的概率高于十二指腸潰瘍，這可能與腎功能下降導致的胃排空延遲相關[15，16]。Bang等報道的發生消化性潰瘍出血的CKD患者(共72例，透析患者50例)平均潰瘍直徑為13.7±10.2mm，其中胃潰瘍出血48例(66.7%)，十二指腸潰瘍出血24例(33.3%)，最常見的出血部位是胃竇(43.8%)。筆者的研究沒有在研究組和對照組以及腎功能不同的組間發現潰瘍類型、數量、形態、分期、胃內好發部位的差異，可能因為病例較少，難以進一步分組。本研究發現，CKD3b～5期的PU患者較CKD1～3a期的PU患者更可能出現直徑≥1cm的潰瘍，可能與腎功能進展造成的胃黏膜低灌注、血流動力學改變等因素相關。

有研究表明，CKD患者中Hp感染的發生率低于正常腎功能人群[17]。近幾十年人群中的PU發生率逐漸下降，可能與Hp感染率下降相關，但CKD患者的PU發生率卻呈現上升趨勢[14]。該人群中PU的增加可能是由于其他因素，如藥物、血流動力學改變、營養狀況等。但研究表明終末期腎病人群中早期根除Hp可降低消化道出血風險,而且不可否認Hp感染是PU發病的重要危險因素[18]。本研究研究組中僅有10例進行了Hp檢測，但陽性率達到80%，也提示有必要進行及時的Hp檢測和根除。

本研究存在以下不足：①樣本量較少，仍需更大樣本量的隨機對照研究;②由于門診患者資料不完整，本研究僅納入住院患者，兩組患者的消化道出血率可能高于人群實際出血率;③本研究為橫斷面研究，結果存在局限性。

綜上所述，本研究發現合并CKD的PU患者上消化道癥狀不典型，上消化道出血風險高，隨腎功能進展更有可能發生≥1cm的潰瘍。提示應對伴有不典型上消化道癥狀的CKD患者引起足夠重視，鼓勵其完善胃鏡檢查和Hp檢測，及早發現PU并早期干預，合并CKD的PU患者應作為重點人群進行管理，減少消化道出血等并發癥的發生。