直接前入路在行分期雙側全髖關節置換術中的早期療效與安全性分析

曹 站 宋 凱 萬 廣 梁秋冬

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療髖關節疾病的重要方式，療效顯著，手術目的包括改善髖關節功能、緩解疼痛，提高生活質量[1]。目前，THA的手術方式多樣，哪種入路是最佳術式，醫學界還未有定論。后方入路(posterior approach，PA)是行THA最常用的手術方式，術中需離斷外旋肌群，導致關節穩定性降低，容易后脫位，且手術創傷較大，影響患者術后恢復。近年來，隨著快速康復理念(enhanced recovery after surgery，Eras)推廣，髖關節微創手術技術受到越來越多的關注，旨在盡可能地減少局部肌肉組織的損傷，加速患者康復。直接前方入路(direct anterior approach，DAA)因經肌間隙進入，不離斷任何肌肉，損傷相對較小，逐漸被更多的臨床醫生青睞[2]。將2018年9月～2021年3月筆者醫院64例行雙側分期THA的患者作為研究對象，比較不同術式術后的早期療效和安全性，同時通過SF-36比較兩組手術的術后生活質量差異。

對象與方法

1.一般資料：(1)納入標準：①體重指數(BMI)<35kg/m2；②髖關節退行性骨關節病、髖臼發育不良(CrowelⅠ～Ⅱ型)、股骨頭缺血性壞死(Ⅲ～Ⅳ期)等需要分期雙髖置換患者。(2)排除標準：①重度骨質疏松癥；②髖關節活動性感染；③無法完成隨訪。本研究回顧性分析2019年9月～2021年3月在筆者醫院骨科分期行雙側THA患者，共納入64例(128髖)患者，男性42例，女性22例；患者年齡28～69歲，平均46.8歲,BMI 27.6±3.55kg/m2。股骨頭缺血性壞死41例，髖關節發育不良4例，強制性脊柱炎累及雙側髖關節10例；骨關節炎9例。本研究獲筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：EC-021-135),術前患者均簽署手術知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.手術方法：所有手術均采用插管全身麻醉，均由同一組醫生完成。(1)PA組：患者取側臥位，自髂后上棘外下方約5橫指，經股骨大轉子，向股骨干做長約9～15cm弧形切口。顯露闊筋膜張肌與臀大肌.鈍性分離臀大肌，離斷外旋肌群。“T”形切開關節囊，內旋脫位，股骨頸截骨，將股骨頭取出。打磨髖臼，調整髖臼角度置于前傾15°、外展40°，植入合適假體。患肢內旋、屈曲，顯露股骨近端，逐級擴髓，置入股骨頭及股骨柄假體。復位髖關節，檢查髖關節穩定性和各個方向活動度，留置引流管，逐層關閉切口。(2)DAA 組：以髂前上棘下外側2cm，切口朝同側髕骨外側緣向遠端延伸，順著闊筋膜張肌的走向，長度約8～10cm切口；暴露皮膚下半透明筋膜，在闊筋膜張肌外1/3鈍性分離肌束纖維，進入股直肌間隙，顯露關節囊，結扎或電凝旋股外側動脈；“T”形切開關節囊，于小轉子上方1.0～1.5cm處截骨，取出股骨頭；用髖臼銼打磨髖臼至骨松質，調整角度后安裝髖臼杯，植入相應的髖臼內襯；屈膝內收、外旋患肢顯露股骨近端，松解關節囊、梨狀肌和閉孔內肌聯合腱，逐級擴髓，安裝股骨頭及股骨柄假體，比較雙下肢長度，檢查假體穩定性個活動度；沖洗傷口，留置引流管，盡可能恢復自然解剖，逐層縫合關閉切口。

3.觀察指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、術后髖臼前傾角和外展角、術后下床活動時間、并發癥發生率、兩次手術時間間隔和下肢長度差異，簡式36項健康調查問卷(short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)評分中心理成分摘要(psychological component summary，MCS) 和身體成分摘要(body composition summary，PCS)，術前及術后5天、3個月、6個月 Harris 評分和1天、3天、2周疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、肌酸激酶(CK)及C反應蛋白(CRP)。

結 果

1.兩組患者一般指標比較：DAA組患者手術時間長于PA組，兩次手術時間間隔、手術切口長度、住院時間、術中出血量和下床活動時間均顯著小于PA組(P<0.05)，詳見表1。兩組術后各時間點的CRP和CK比較，差異無統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.兩組臨床療效比較：兩組術后髖臼假體位置前傾角、外展角比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，且兩組臼杯假體均在外展30°～50°(圖1)。DAA組術后1天、3天的VAS明顯優于PA組(P<0.05)，而術后2周的VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。兩組術后Harris評分均較術前明顯提高，DAA組術后1個月、3個月時 Harris 評分明顯高于PA組(P<0.01)，而術后6個月兩組 Harris 評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3與術前比較，兩組術后LLD均改善，但組間比較差異無統計學意義(表1)。術后6個月DAA組MCS和PCS顯著優于PA組(P<0.05，表4)。

表1 兩組圍術期相關參數比較

表2 兩組患者VAS、CRP和CK比較

圖1 兩組術后髖臼假體前傾角、外展角在安全區內的分布

表3 兩組患者術前、術后Harris評分比較

表4 兩組生活質量比較

3.并發癥比較：DAA組2髖骨折，行保守治療；6髖股外側皮神經損傷后出現大腿外側局部皮膚麻木；2髖闊筋膜張肌損傷，總并發癥發生率為15.6%(10/64)。PA組2髖早期脫位；2髖肌間靜脈血栓；2髖切口表面感染。總并發癥發生率為9.4%(6/64)。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=2.744，P=0.098)。

討 論

圖2 典型病例的術前、術后X線片A.術前；B.第1次術后；C.第2次術后

股骨頭缺血性壞死、髖關節退行性骨關節病、髖關節發育不良等累及雙髖關節的疾病，發展到終末期通常會導致雙髖關節活動受限，需要行THA改善關節功能。目前，對于雙側受累的患者，選擇一期還是分期行雙側THA仍未有明確的適應證。有研究表明，同期置換的患者只需要接受一次麻醉，住院一次，這意味著總體住院時間更短，花費成本相對降低[3]。且同期置換在術中對下肢長度差異更容易把控，減少肢體長度差異過大的現象發生[4]。但是同期置換對于患者的創傷大，而且并發癥有增多的趨勢，如關節翻修、術后血腫、下肢血栓等，同時手術適應證相對嚴格[5]。Schwarzkopf等[6]從術后并發癥、關節功能恢復、關節假體存活率等方面，對一期和分期雙側THA患者進行了23年的隨訪，結果顯示均可獲得令人滿意的長期臨床、放射和功能結果。本研究選擇分期置換，筆者認為分期置換創傷小，術后關節功能的改善可以有效增加患者治療信心，對于二次手術是有利的。

手術入路是影響THA術后療效的重要因素，隨著微創外科越來越受關注，DAA入路因其微創性逐漸成為研究的熱點[7]。有大量文獻報道與傳統后入路比較，DAA入路具有出血少、輸血率低、手術時間短、住院時間段、術后并發癥發生率低、功能恢復好等優勢[8]。也有文獻報道不同的結果，DAA的術后并發癥發生率更高，特別是股外側皮神經損傷[9]。然而這些報道都只納入單側初次置換患者，對于DAA是否能在分期雙側置換中取良好的臨床療效仍有待于探究。

手術創傷是衡量手術入路的重要因素，CK及CRP已經被證明是是評估肌肉損傷的可靠指標[10]。Bergin等[11]前瞻性的納入57例DAA與PA，發現PA在術后麻醉復蘇時的CK是DAA的5.5倍，而術后第1天、第2天比較，差異無統計學意義。與之不同的是，Mjaaland等[12]發現，與DLA組比較，DAA組在術后第3天和第4天CK升高，在之后的時間點和CRP水平比較，差異無統計學意義。Kyrill等報道，DAA組手術時間長于PA，但是DAA和PA在術后2h、1天、2周、6周CK和CRP比較，差異無統計學意義，其認為是DAA是有神經和肌肉間隙進入的微創技術，但是肌肉在手術過程中也會因拉伸和無意中分離而受損，且DAA術中需要透視確定髖臼假體位置，耗費更多手術時間[13]。在本研究中兩組各時間點的CK及CRP比較差異無統計學意義，但DAA相較于PA組，更早下床活動，術后1天、3天的VAS更低，切口長度更短，這與Weber等[14]研究結果一致。兩組手術入路對于髖關節周圍肌肉組織損傷差異無統計學意義，但是DAA在早期快速康復具有優勢。筆者認為，在微創外科和快速康復理念影響下，術中肌肉組織保護意識增強，操作更加精細化，總體上減小了手術創傷，手術入路造成的差異不大。

本研究中DAA組出現2髖術中骨折為術中暴力所致；4髖股外側皮神經損傷考慮手術切口設計偏內所致；2髖闊筋膜張肌損傷為拉鉤壓迫所致。針對DAA并發癥問題，筆者總結以下經驗：①建議采用側臥位，更容易屈膝內收外旋患肢，便于股骨近端暴露，軀體垂直于地面，有助于術者對于假體位置判斷；②如果顯露不佳，可以松解股直肌附著點或者切斷部分股直肌反折頭，必要時可股骨頸截骨至閉孔外肌腱；③縫扎旋股外側動脈升支，電凝止血易在術中牽拉中再出血；④股骨顯露過程中不宜過度屈膝，避免因肌肉過度拉伸損傷股外側皮神經；⑤闊筋膜張肌肌膜切口距手術切口外1.5cm，避免因切口設計和術后縫合損傷股外側皮神經。

在髖關節功能方面，本研究證實，兩組術后1個月和3個月Harris 評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)，DAA組明顯高于PA組，而在術后6個月比較，差異無統計學意義，表明DAA在早期關節功能改善更加明顯。與Harris 評分結果不同，兩組患者術后6個月MCS和PCS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，該結果提示DAA術后獲得更高的生活質量，一方面源于身體功能的恢復，另一方面是患者自我感受和心理的提升。同時本研究中DAA組兩次手術時間間隔更短(P<0.05)，也表明得益于DAA的功能和生活質量改善，增強了患者治療信心。Peng等[15]研究發現,DAA組僅在術后6周Harris 評分高于PA組。Maldonado等[16]對205例DAA和PA進行前瞻性研究，結果表明，在超過2年隨訪中DAA組的SF-36精神和身體的評分均較高，其分析原因可能是DAA術中不需要離斷肌肉，潛在的提高了髖關節穩定性，導致患者在主觀和客觀上的感受良好。

正確的髖臼假體位置對于THA的成功至關緊要[17]。目前對髖臼理想位置，認可最高的仍是“Lewinnek”安全區，當臼杯前傾或外展過大時易導致假體脫位、撞擊，從而加快假體磨損，減少其使用壽命[18]。Zhao等[19]研究發現，DAA入路與其他入路在髖臼假體位置上比較，差異無統計學意義，其認為髖臼假體的位置不僅取決于術中的定位，還取決于功能性骨盆傾斜和矢狀面平衡，這與本研究的結果一致。但是本研究中DAA組在目標區域的百分比高于PA，該結果表明DAA入路不會影響安放假體位置，且假體定位更加準確。

綜上所述，DAA與PA在行THA時均能取得良好的近期療效，DAA入路切口小，術后疼痛輕，髖關節功能恢復快，住院時間短，在THA術后早期快速康復中有優勢，但其長期療效需要進一步評估。