低CHA2DS2-VASc評(píng)分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房血栓形成危險(xiǎn)因素分析

姬旺龍 黃 晏 李宏鳳 劉 怡 安軍鈺 李萬(wàn)鵬

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，其腦卒中并發(fā)癥是心房顫動(dòng)不良預(yù)后的主要原因，與心房顫動(dòng)相關(guān)的腦卒中占全部心源性腦卒中的79%[1]。而心房顫動(dòng)腦卒中的血栓主要來(lái)源于左心耳[2]。目前TEE檢查是診斷心腔血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并非每位患者的常規(guī)檢查。臨床主要通過(guò)CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)判斷非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分需口服抗凝藥物。但臨床也可見低CHA2DS2-VASc評(píng)分患者檢查出心房血栓，并發(fā)生腦卒中事件。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于低CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成影響因素的研究較少，本研究旨在探討低CHA2DS2-VASc評(píng)分的NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的影響因素。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2014年8月～2021年8月在甘肅省人民醫(yī)院就診的296例低CHA2DS2-VASc評(píng)分的NVAF患者，其中男性202例,女性94例。根據(jù)TEE結(jié)果將患者分為L(zhǎng)ASEC和(或)LAT組(37例)及無(wú)LASEC或LAT組(259例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①心電圖明確診斷為心房顫動(dòng)，心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議(2018)[3]；②未進(jìn)行抗凝或有效抗凝；③CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≤1分，女性≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn):①深靜脈血栓、肺栓塞；②瓣膜性心房顫動(dòng)；③合并先天性心臟病；④嚴(yán)重感染及肝臟、腎臟功能明顯異常；⑤腫瘤及自身免疫疾病患者；⑥急性心肌梗死、心源性休克或惡性心律失常患者。

2.數(shù)據(jù)收集：收集性別、年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、心房顫動(dòng)病程及類型、合并病史等基本資料并計(jì)算CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(表1)。收集入院初次檢測(cè)的血常規(guī)、肝臟、腎臟功能、血脂、凝血功能、超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸等指標(biāo)，并估算腎小球?yàn)V過(guò)率。記錄LAD、左心室舒張末期及收縮末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。根據(jù)TEE結(jié)果將患者分為血栓組和非血栓組。TEE檢查由筆者所在科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

表1 臨床心房顫動(dòng)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

3.相關(guān)定義：左心房血栓指界清、密度均一、不同于周圍心肌組織密度的回聲影。自發(fā)顯影指左心房?jī)?nèi)顯示云霧狀、漩渦狀或血栓前狀態(tài)回聲,并區(qū)別于增益及頻率改變?cè)斐傻募傧骩4,5]。有效抗凝指TEE檢查前，使用推薦劑量新型口服抗凝藥3周以上或口服華法林血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2.0至少3周[6,7]。

低CHA2DS2-VASc評(píng)分指CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≤1分，女性≤2分，其中男性0分，女性1分為腦卒中低危患者；男性1分，女性2分為腦卒中中危患者。

結(jié) 果

1.兩組患者資料比較:296例患者中37例(12.5%)檢測(cè)到LASEC和(或)LAT。與非血栓組比較，血栓組患者左心室射血分?jǐn)?shù)及HDL-C更低，而紅細(xì)胞分布寬度水平、持續(xù)性心房顫動(dòng)及既往心力衰竭比例更高，LAD增大更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者資料比較

2.LASEC和(或)LAT形成危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析：以LASEC和(或)LAT是否形成為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，LAD增大(OR=1.087,95% CI：1.024～1.154，P=0.006)和HDL-C降低(OR=0.175,95% CI：0.032～0.949，P=0.043)是低CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表3。

表3 LASEC和(或)LAT形成的多因素Logistic回歸分析

3.LAD及HDL-C對(duì)低CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的預(yù)測(cè)：將低CHA2DS2-VASc評(píng)分患者分為腦卒中低危組和中危組。LAD預(yù)測(cè)腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成的曲線下面積(AUC)為0.603(95% CI：0.455～0.751)；HDL-C預(yù)測(cè)腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.557(95% CI：0.436～0.678)。LAD預(yù)測(cè)腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.745(95% CI：0.639～0.852，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特異性分別為為42.5mm、80.0%、63.3%(圖1)。HDL-C預(yù)測(cè)腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.711(95% CI：0.572～0.851，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特異性分別為0.915mmol/L、52.9%、82.4%(圖2)。可見，LAD對(duì)腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值；LAD≥42.5mm增加腦卒中中危組NVAF患者左心房血栓風(fēng)險(xiǎn)。HDL-C水平則對(duì)腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 LAD預(yù)測(cè)中危組LASEC和(或)LAT形成的ROC曲線

圖2 HDL-L預(yù)測(cè)低危組LASEC和(或)LAT形成的ROC曲線

討 論

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，心房顫動(dòng)相關(guān)腦卒中是心房顫動(dòng)致死、致殘、再住院的主要原因，臨床采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估NVAF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腦卒中高危患者給予抗凝治療。但CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的NVAF患者年腦卒中率為1.3%，臨床也可見低CHA2DS2-VASc評(píng)分患者檢查出LASEC和(或)LAT，LASEC和(或)LAT均是心房顫動(dòng)抗凝適應(yīng)證[3,8,9]。因此，有必要對(duì)低CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者LASEC和(或)LAT危險(xiǎn)因素進(jìn)一步研究。

本研究中低CHA2DS2-VASc評(píng)分的NVAF患者LASEC和(或)LAT檢出率為12.5%，血栓組持續(xù)性心房顫動(dòng)比例、糖尿病、心力衰竭病史及紅細(xì)胞分布寬度高于非血栓組，這與既往一些研究結(jié)果類似[10～13]。但本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，上述因素并不是LASEC和(或)LAT形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能與本研究樣本量偏少及限定低CHA2DS2-VASc評(píng)分有關(guān)。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸顯示，LAD增大是低CHA2DS2-VASc評(píng)分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的獨(dú)立影響因素(P=0.006)。ROC曲線顯示LAD預(yù)測(cè)腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.745，而對(duì)評(píng)分低危組預(yù)測(cè)價(jià)值低(AUC為0.603)。可能原因?yàn)椋c中危組比較，低危組患者持續(xù)性心房顫動(dòng)比例低，心房顫動(dòng)病程短，左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度低。湯日波等[14]納入367例NVAF患者，經(jīng)多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)LAD≥42.5mm是持續(xù)性NVAF患者左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外一些研究也顯示心房顫動(dòng)患者左心房大小與左心房血栓呈獨(dú)立相關(guān)性[15～18]。目前認(rèn)為左心房增大導(dǎo)致心房腔內(nèi)血流減慢、淤滯是心房顫動(dòng)血栓形成的主要原因，同時(shí)心房、血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，血液高凝參與血栓形成[19,20]。

本研究顯示，低水平HDL-C是LASEC和(或)LAT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.043)。這與景莉娟等[21]研究結(jié)果相似，既往也有研究顯示HDL-C與心房顫動(dòng)的發(fā)生、復(fù)發(fā)存在一定的關(guān)系[22,23]。目前有關(guān)HDL-C與LASEC和(或)LAT的專題研究極少。HDL-C易化LASEC和(或)LAT形成的機(jī)制可能與HDL-C有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮、抗炎、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡、激活血小板等的作用有關(guān)。既往也有報(bào)道，使用他汀藥物能減少心房顫動(dòng)血栓栓塞及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[24,25]。

綜上所述，LAD增大、HDL-C降低是低CHA2DS2-VASc評(píng)分的NVAF患者發(fā)生LASEC和(或)LAT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于LAD≥42.5mm的CHA2DS2-VASc評(píng)分1分(女性2分)的NVAF患者應(yīng)考慮啟動(dòng)抗凝治療。本研究為單中心回顧性研究，研究中可能存在信息記錄不詳?shù)那闆r，同時(shí)入選研究的樣本量相對(duì)較少,研究結(jié)論尚需開展多中心、隨機(jī)、前瞻性研究予以進(jìn)一步論證。