全身炎癥評分對急性缺血性腦卒中相關性肺炎的預測價值

代 煥 朱正秋 陳嘉劼

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球致殘和死亡的主要原因，合并有感染并發癥的患者預后往往不佳，其中最常見的感染是肺部感染[1]。腦卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)通常在腦卒中發生1周內最常見，發生率為7%～38%，它會顯著增加嚴重殘疾的發生率和死亡風險[2]。腦卒中誘發的免疫炎癥反應是SAP的重要內在機制，SIS作為一種新的全身炎癥指標——主要包括白蛋白水平和淋巴細胞與單核細胞比率(LMR)，已被證明可用作全身炎癥和感染的預測指標，同時是乳腺癌、胃癌和肺癌等癌癥類型的新型預后指標[3～5]。然而,既往沒有SIS預測AIS患者發生SAP的報道。因此，本研究的目的是調查AIS患者SIS和SAP之間的關聯，尋找一種有用且有效的生物學標志物，用于在臨床實踐中預測和評估SAP。

對象與方法

1.研究對象及分組:回顧性搜集2019年7月～2020年6月于筆者醫院神經內科住院治療的386例AIS患者的病史及臨床檢查資料。納入標準:①AIS的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[6]；②就診時距離發病24h以內；③患者年齡>18歲。排除標準：①顱內出血、感染、占位等其他神經系統疾病；②患者3個月內接受過任何可能引起免疫或炎癥反應的藥物；③伴有低蛋白血癥(血清白蛋白<25g/L)、惡性腫瘤、血液系統疾病、肝腎衰竭、精神異常等疾病；④伴有慢性炎癥性疾病(包括自身免疫性疾病)；⑤資料信息收集有缺失的患者。根據2015年診斷共識明確SAP的診斷，分為SAP組(40例)，非SAP組(346例)[7]。

2.研究方法:收集患者的病史資料，所有患者于入院后第2日清晨采集空腹靜脈血，進行實驗室檢查，同時每位患者入院時由專業的神經內科醫生行國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評分，SIS計算：血清白蛋白水平和LMR，白蛋白<40g/L和LMR<4.44的患者被指定2分；白蛋白<40g/L或LMR<4.44的患者被指定為1分；白蛋白≥40g/L和LMR≥4.44的患者被指定為0分[8]。

結 果

1.兩組一般資料比較:SAP組與非SAP組患者的年齡、中性粒細胞計數、單核細胞計數、NLR、PLR、NIHSS評分、SIS、ALB、LMR比較，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 SAP組、非SAP組臨床資料比較

2.Spearman相關性分析:SIS與NLR、PLR呈正相關(r=0.523、0.453，P<0.001)，與LMR呈負相關(r=-0.733，P<0.001)，詳見表2。

表2 SIS評分與各炎癥指標的相關性

3.AIS患者發生SAP的Logistic回歸分析:將單因素分析中有意義的作為自變量，預后良好及不良作為因變量，Logistic回歸分析顯示中性粒細胞計數、PLR、NIHSS評分、SIS評分均為影響AIS患者發生SAP的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 AIS患者發生SAP的多因素Logistic回歸分析

4.SIS各組SAP的發生率比較:SIS=0組、SIS=1組和SIS=2組SAP發生率分別為2.94%、12.06%和23.53%，組間比較差異有統計學意義(P<0.001)，詳見圖1。

圖1 SIS各組SAP的發生率比較

5.SIS預測AIS患者發生SAP的價值:ROC分析SIS預測AIS患者發生SAP的曲線下面積(AUC)為0.683(95%CI：0.601～0.765)，SIS預測AIS患者發生SAP的最佳臨界值為0.5，敏感度為90.0%，特異性為38.2%，詳見圖2。

圖2 SIS預測AIS患者發生SAP的ROC曲線

討 論

作為腦卒中眾多常見并發癥之一，SAP與住院時間延長、復發率升高、神經系統惡化以及隨后的護理和經濟負擔增加有關[9, 10]。因此，腦卒中患者獲得SAP的早期診斷和有效控制，從而提高他們的生存率和生活質量非常重要。

有研究報道，基于白蛋白水平和LMR的新型炎癥評分——SIS在乳腺癌、胃癌和非小細胞肺癌患者中具有預測預后的價值，該指標考慮了營養因素和全身炎癥對腫瘤預后的影響[3～5]。因此，SIS是比其他單一營養或炎癥指標更好的綜合性指標。近年來有研究發現SIS可以作為胃癌根治性切除術后肺炎的預測指標，預測術后肺炎的曲線下面積(AUC)為0.655(最佳臨界值=2)，敏感度為40.5%，特異性為82.0%[8]。但是，SIS 是否可以預測AIS患者發生SAP尚不清楚，本研究探討了SIS 評估AIS患者發生SAP的預測價值，結果顯示SIS為影響AIS患者發生SAP的獨立危險因素，且該指標預測AIS 患者發生SAP的敏感度高(90.0%)，有一定的臨床價值。

目前，對SAP的病理生理機制有幾種可能的解釋，其中，腦卒中誘發的免疫抑制綜合征被認為是導致SAP的關鍵因素，自身免疫系統和中樞神經系統(central nervous system，CNS)之間良好的平衡相互作用對AIS患者的預后至關重要，發生感染患者更易對CNS抗原產生自身免疫從而使個體易患肺部感染[2, 11]。總的來說，SAP是基于免疫系統和中樞神經系統二者之間的平衡失調繼而引起全身炎癥反應的“窗口”表現。SIS是一種新型的綜合了白蛋白和LMR水平的免疫炎癥評分指標，其與SAP的相關性可能通過以下機制解釋：(1)白蛋白經常被確定為與營養狀況和炎癥相關的營養指標，不良的營養狀況容易導致感染增加，Zhang等[12]研究表明AIS患者的血清白蛋白水平低會增加不良結局和死亡的風險，白蛋白作為血液中部分物質的轉運體和血液中膠體滲透壓的調節劑，可以增強腦微血管灌注，減少各種細胞因子在毛細血管微循環中的黏附，從而發揮神經保護作用。Shin等[13]研究顯示，術后早期低白蛋白血癥是髖部骨折手術術后肺炎的危險因素，表明白蛋白水平的降低是感染性并發癥的危險因素。(2)低LMR值表明淋巴細胞總數低，而單核細胞數量高，淋巴細胞是免疫系統的不可或缺的組成部分，它對CNS抗原具有特異性，可以增加受損腦組織的炎癥反應，從而導致AIS患者預后不良[14]。同時，淋巴細胞計數的減少導致抗菌細胞介導的免疫反應的衰減，進而導致細菌入侵和增殖的概率上升[1]。(3)單核細胞在炎癥過程的啟動中很重要，并且是感染的哨兵和效應器，既往研究發現腦卒中相關感染患者的單核細胞計數較高[15]。因此，SIS對于SAP存在良好的預測診斷價值。

目前對SAP的主要干預措施為使用抗菌藥物及神經保護治療，但是鑒于SAP的巨大醫療保健負擔，識別危險因素和及早進行預防對改善患者的近期和遠期預后具有重要意義[16]。因此，將SIS作為SAP預測指標可能會改善患者的預后管理。本研究同時比較了SIS常見炎癥指標的相關性，結果顯示SIS與NLR、PLR呈正相關(r=0.523、0.453，P<0.001)，與LMR呈負相關(r=-0.733，P<0.001)，進一步提示SIS可作為全身炎癥的指標。本研究結果還提示中性粒細胞、PLR、NIHSS評分均為SAP的危險因素，既往研究表明中性粒細胞不僅在急性炎癥期間發揮主要的免疫炎癥調節功能，其功能對腦卒中結局有重要影響，同時外周血中的中性粒細胞計數可能是腦卒中的早期指標[17]。本研究中NLR不是SAP的危險因素，這與Nam等[18]研究不一致，可能由于本研究樣本量局限所致。

本研究存在一定的局限性，因為是回顧性研究，所以可能存在選擇偏差；營養和免疫炎性狀態與細胞因子等生物分子水平之間動態的相關性有待于進一步評估；SIS與SAP的嚴重程度的關系需開展進一步探討。綜上所述，AIS患者SIS是SAP的重要預測因素。在未來，將SIS納入綜合風險分層體系的發展將使醫生能夠識別SAP高危患者，進而實施適當的預防措施，以減輕醫療的壓力。