3D打印共面穿刺模板在肺亞厘米結節穿刺中的臨床應用

王建功 周 洋 王雨薇 李義慧 王曉紅

肺癌是我國乃至全球最常見的惡性腫瘤之一，也是引起癌癥相關死亡的主要原因之一。并且肺癌的發生率和病死率呈上升趨勢，嚴重威脅人民的健康。早期篩查、早期診斷、早期治療是防控肺癌的關鍵策略[1]。隨著低劑量螺旋計算機斷層掃描(low dose helical computed tomography, LDCT)在臨床的廣泛引用，肺部亞厘米結節的檢出率越來越高[2]。肺亞厘米結節缺乏診斷的影像學特征，因此需要肺穿刺活檢進行確診。但是亞厘米結節直徑小，穿刺難度大，目前臨床上亞厘米結節的穿刺成功率及確診率仍不能令人滿意，且對亞厘米結節穿刺活檢的研究較少。本研究探討3D打印共面穿刺模板聯合CT引導下肺亞厘米結節穿刺在臨床價值，為臨床應用提供依據。

資料與方法

1.一般資料：選取2020年3月～2021年6月在筆者醫院就診的肺小結節患者46例。納入標準：①經CT證實肺結節最大直徑≤1cm;②具有潛在肺癌高風險者;③有合適的進針通路;④無嚴重合并癥，能夠耐受穿刺。排除標準：①嚴重凝血功能異常；②嚴重心肺功能障礙。本研究經過筆者醫院醫學倫理學委員會審批通過，所有患者均知情同意。

2.設備：本研究的主要設備有3D打印共面穿刺模板、三軸直角坐標系導航支架、角度測量儀、負壓體位固定墊、16排螺旋CT掃描機及一次性18G同軸切割活檢針。

3.方法：依據患者病灶位置，選擇合適的體位，盡量使患者舒適放松，并通過負壓真空袋完成固定。通過對病灶部位進行CT掃描，確定穿刺點，設計穿刺路徑。一般選擇病灶最大截面為進針路徑同時盡量避讓血管及葉間裂、肺氣腫和肺大泡區。記錄穿刺角度。于病灶側安裝三維導航支架及3D打印共面穿刺模板。皮膚常規消毒、鋪單后以1%利多卡因局部浸潤麻醉。固定好固定針后行CT掃描，確保固定針位置方向及深度與計劃一致。將同軸活檢針經模板孔沿進針路徑刺入病灶約0.5cm后再次行CT掃描確認位置無誤后持活檢槍活檢組織條1～2條，查看取材質量，若不滿意微調后再次取材。拔出同軸活檢針后行CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發癥。術畢消毒包扎后穿刺點，檢測患者生命體征。將活檢組織送病理科進行病理檢驗。

結 果

1.活檢結果：46例患者中，男性20例，女性26例，患者年齡25～75歲，中位年齡為51歲。46例患者均安全順利完成穿刺手術，有1例患者穿刺活檢的病理報告為肺組織，提示穿刺活檢失敗。該研究穿刺活檢的成功率為97.8%。45例穿刺成功的病例穿刺成功的病例中，惡性病變共17例(37.8%)，良性病變共28例(62.2%)，病理結果詳見表1。1次活檢取樣成功者有21例(45.7%)，2～4次活檢取樣成功者有25例(54.3%)。

表1 46例肺亞厘米結節患者穿刺活檢病理結果[n(%)]

2.穿刺的并發癥：46例患者中有27例(58.7%)出現并發癥。針道出血15例(32.6%)，其中4例(8.7%)患者肺野出血較多，予以垂體后葉素止血治療。出現咯血的患者有3例(6.5%)。出現氣胸有9例(19.6%)，其中1例(2.2%)患者需要胸腔閉式引流。未見其他不良反應。

3.良、惡性肺亞厘米結節臨床特征分析：根據肺亞厘米結節良、惡性分為良性結節組和惡性結節組，與惡性結節比較，良性結節的直徑較小，女性患者比例較小；并且結節位于肺中下葉的比例較高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡比較，差異無統計學意義(表2)。

表2 良、惡性肺亞厘米結節臨床特征

討 論

對肺結節進行準確的診斷是臨床工作的重點，也是實現肺癌早期發現、肺癌防治的重要環節。亞厘米結節通常是指直徑≤1cm的結節[3]。由于亞厘米結節直徑小，且隨肺組織的呼吸處于運動狀態，因此其穿刺精準性要求更高，穿刺難度更大。CT引導下經皮肺穿刺是臨床上對亞厘米結節定性診斷的主要技術方法[4]。成功率約88%～100%[5]。但由于徒手穿刺存在一次穿刺達到預定位置率低，需反復調針；CT掃描次數多，操作時間長等不足。因此在CT引導下，通過增加輔助方法來提高肺厘米結節穿刺的安全性和準確性的研究越來越多[6, 7]。研究表明，在經皮肺穿刺活檢中應用新型三維穿刺定位引導器與常規穿刺比較，時間短、創傷小，能夠使經皮肺穿刺活檢更加精確[8]。據相關文獻報道，空針導航聯合平靜呼吸法在CT引導下對肺亞厘米結節進行穿刺活檢，操作安全可靠，成功率為98.4%，具有較高的臨床應用價值[9]。另有研究表明，在CT引導下采用17G同軸套管活檢槍聯合優化的活檢穿刺技術，肺亞厘米結節穿刺陽性率為94.12%，且出血事件發生率低，操作時間短[10]。本研究采用3D打印共面穿刺模板輔助CT引導下肺亞厘米結節穿刺，成功率高，為97.8%。

經皮肺穿刺活檢術的主要并發癥為氣胸、出血等。一項Meta研究分析了341例肺結節在CT引導下經皮肺穿刺結果發現，氣胸的發生率為16.0%～51.8%，咯血發生率為8%～23%[11]。另有研究報道經皮肺穿刺活檢氣胸發生率為5.4%～34.0%，出血發生率為20.0%～35.4%[9，12，13]。并發癥與病變位置、穿刺次數、結節類型、病變周期有無肺氣腫等密切相關[4]。本研究中主要并發癥為氣胸、針道出血、咯血，其發生率分別為19.6%、32.6%和6.5%。與文獻報道結果較一致且都處于較低水平。3D打印共面穿刺模板輔助CT引導下肺亞厘米結節穿刺無嚴重不良反應，并發癥較少，安全性較高。

肺亞厘米結節由于缺乏有特征的影像學表現，其良、惡性鑒別因此需要病理檢查進行確診。文獻報道肺亞厘米結節的良性比例約為30%～90%[14]。本研究中良性結節比例為62.2%。對良、惡性結節患者的臨床特征分析發現，惡性結節的直徑較良性結節大(P<0.05)。結節的惡性概率與直徑相關。研究報道直徑<5mm的肺結節惡性概率為0.4%，直徑5～10mm的惡性概率為1.3%，直徑>10mm的惡性概率為15.2%[15]。在良性結節患者中，女性比例較低(P<0.05)，與文獻認為性別可能是鑒別良、惡性結節的獨立因素相符[16]。有研究報道近70%的惡性結節位于肺上葉，而良性結節則在全肺均有分布[17]。本研究中惡性結節多位于肺上葉，而良性結節則多在肺中下葉居多(P<0.05)，表明結節位置可能與結節良、惡性相關[14]。

綜上所述，3D打印共面穿刺模板輔助CT引導下肺亞厘米結節穿刺成功率高，并發癥少，具有較高的臨床應用價值，能夠為肺亞厘米結節患者帶來獲益，值得在臨床應用中推廣。