超聲在凍結肩關節囊液壓擴張治療近期療效預測中的價值

漆家高 郭道寧 鄒曉攀 范 俊 韓小軍 蘇牟瀟 謝剛泰

凍結肩(frozen shoulder,FS)主要特征為肩痛和關節活動漸進受限，以夜間痛及外旋受限明顯，女性多見，糖尿病、免疫疾病等是其高風險因素。其臨床過程具有一定自限性，可分為漸凍期、凍結期和解凍期，后者系癥狀和功能恢復期，故臨床治療主要針對前兩期[1]。近年來，以關節內注射技術(類固醇注射和關節囊擴張)最為流行，在改善肩部疼痛、功能及活動度方面的效果明顯[2]。目前，有關超聲在FS治療中穿刺引導和治療后療效評估中的價值已有不少報道，但有關超聲對其療效預測的報道極少[3,4]。本研究擬用高頻超聲評估喙肱韌帶(coraco-humeral ligament，CHL)、腋囊厚度等，探討超聲在FS關節囊液壓擴張治療近期療效預測中的價值。

對象與方法

1.研究對象：選取2016年8月～2021年3月在電子科技大學醫學院附屬綿陽市中心醫院診治的100例單側FS患者，其中男性41例，女性59例，患者平均年齡為56.02±8.68歲。納入標準：經臨床及MRI診斷為FS(解凍期除外)；超聲能清晰顯示CHL、腋囊等。排除標準：患肩有手術史、外傷史；患肩3個月內有注藥或造影史；患側有其他肩部疾病或其他原因所致肩痛者；凝血功能明顯異常者；失訪者。所有患者均行肩關節囊液壓擴張治療，以治療后CMS改善值是否達到最小臨床重要性差值(15分)為療效標準，分為有效組(≥15分)和無效組(<15分)[5]。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準，均已簽署知情同意書。

2.超聲檢查：采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率9～15MHz。取坐位，采用歐洲肌骨超聲專業委員會推薦方法檢查肩關節。肘部90°屈曲，上臂中立位，于結節間溝橫切肱二頭肌長頭腱鞘(long head biceps tendon sheath，LHBTS)，觀察并測量LHBTS肌腱周圍積液厚度，肌腱內側積液≥4.0mm或其他3個方向積液≥1.0mm即診斷為LHBTS積液(圖1A)；保持體位不變，探頭向內移至LHBTS前內側，利用彩色多普勒超聲觀察肩袖間隙區域血流信號，有點狀更多血流信號則視為肩袖間隙有血流(圖1B)[6]；取上臂最大外旋位，探頭于喙突外橫切，清晰顯示CHL長軸，于最厚處測量CHL厚度(圖1C)[7]；肘部伸直，取上臂外展中立位，探頭于肱骨外科頸下方縱切，顯示腋囊最大切面，于其最厚處垂直外科頸測量腋囊厚度(圖1D)[8]。所有檢查均于治療前24h之內完成，先由醫生A(有10年肌骨超聲經驗的主任醫師)評估兩次(A1、A2)，于1～5h以后再由醫生B(有5年肌骨超聲經驗的主治醫師)評估1次(B)。3次評估中有兩次發現LHBTS積液、肩袖間隙血流者則視為有LHBTS積液、肩袖間隙血流；CHL及腋囊厚度以3次測量平均值為準。兩名超聲醫生檢查結果與MRI結果、臨床診斷四者間均互盲。

圖1 FS患肩超聲檢查

3.治療方法：俯臥位，嚴格無菌操作，高頻超聲實時引導，用22G穿刺針從肩部后外向前內經肩關節后囊穿至后盂唇與肱骨頭之間關節腔隙，推注類固醇混合液(曲安奈德注射液2ml+2%鹽酸利多卡因2ml)，再推注0.9%NaCl注射液10～20ml擴張關節囊(圖2)。于第2和第4周同法再行兩次治療。于首次治療次日開始每天康復訓練[5]：每周兩次醫院集中指導、演示和被動運動治療，其余時間按鍛煉計劃和視頻進行家庭鍛煉，以不引起劇痛為限，每日3次，每次15～20min。

圖2 超聲引導下患肩關節囊液壓擴張治療

4.療效指標：疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。PROM測量采用量角器(各測3次取均值)：前屈及外展PROM測量取坐位、肩峰加壓固定；外旋及內旋PROM測量取仰臥位。肩關節功能采用Constant-Murley評分(Constant and Murley score，CMS)，共100分，分值高表示功能好[9]。于治療前及治療后6周評估前述指標并計算治療后改善值[(治療后-治療前)的絕對值]。

結 果

1.治療前凍結肩患者超評估結果及其可重復性和一致性：LHBTS有積液者63例，肩袖間隙有血流者37例，平均CHL厚度為2.62±0.51mm，平均腋囊厚度為3.82±1.06mm。同一位醫生 2次評估(A1、A2)LHBTS積液、肩袖間隙血流、CHL及腋囊厚度的ICC(95% CI)分別為0.957(0.937～0.971)、0.948(0.926～0.965)、0.989(0.984～0.993)、0.916(0.878～0.943)，兩個醫生評估(A1、A2、B)上述4項指標的ICC(95% CI)分別為0.932(0.908～0.950)、0.940(0.917～0.961)、0.975(0.966～0.983)、0.887(0.847～0.919)。

2.治療前后療效指標比較：與治療前比較，治療后靜息痛及運動痛VAS降低，PROM(前屈、外展、內旋及外旋)、CMS升高(P<0.001，表1)。

表1 比較治療前后各療效指標

3.一般臨床資料的組間差異：有效組CHL、腋囊厚度明顯低于無效組(P<0.01)，其他臨床資料間比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組臨床資料比較

4.兩組間療效指標改善值比較：有效組PROM(前屈、外展、內旋及外旋)改善值、靜息痛和運動痛VAS改善值、CMS改善值均大于無效組(P<0.01，表3)。

表3 兩組間療效指標改善值比較

5.超聲指標對FS療效的預測價值：以液壓擴張治療效果(有效/無效)為狀態變量，以CHL、腋囊厚度以及兩者聯合的變量為檢驗變量，繪制 ROC曲線(圖3)。CHL、腋囊及二者聯合預測的AUC分別為0.801、0.748、0.872，聯合預測AUC明顯高于二者單獨預測(P<0.05)，敏感度、特異性、準確度比較，均以聯合預測較高，分別為85.71%、81.25%、84.00%(表4)。

圖3 FS療效預測的ROC曲線

表4 CHL、腋囊厚度及兩者聯合對FS療效的預測效能

6.超聲檢查等指標與療效指標改善值的相關性：以FS患者一般資料(性別、年齡、體重指數、患病側、糖尿病史、甲狀腺疾病史、口服鎮痛藥史)及超聲指標(LHBTS積液、肩袖間隙血流、CHL及腋囊厚度)為自變量，分別以治療后患肩PROM(前屈、外展、外旋、內旋)改善值、疼痛(靜息痛及運動痛)VAS改善值、CMS改善值為因變量，逐一行多元線性回歸分析。CHL厚度與外旋PROM改善值呈負相關(P<0.001)，CHL厚度及腋囊厚度與CMS改善值呈負相關(P<0.01)，其余所有自變量與所有因變量之間差異無統計學意義(P>0.05，表5)。

表5 療效指標改善值影響因素的多元線性回歸分析

討 論

多數研究者認為，FS系關節滑膜炎繼發關節囊纖維化增厚、粘連所致，肩袖間隙、CHL及腋囊是其主要受累部位和關節囊攣縮增厚的病理基礎，這也是FS疼痛和活動受限的主要病理原因[10,11]。因此，FS的臨床治療需要從滑膜抗炎、關節囊松解或擴張、減少纖維化、防止再粘連等多方面入手。關節囊液壓擴張聯合類固醇注射及術后康復訓練是目前最常用的FS治療方法之一，可以同時治療滑膜炎、擴張攣縮的關節囊、減少再粘連，更好地改善短期內肩關節疼痛和活動受限[12]。本研究采用0.9%NaCl注射液擴張關節囊及曲安奈德注入治療，6周后患肩PROM、疼痛VAS、CMS均明顯改善(P<0.05)，與文獻[13～15]報道一致。

有關FS治療效果的判斷，目前尚沒有明確規范的統一標準。本研究參照Russell等[5]療效評判標準，以治療后CMS改善值是否達到最小臨床重要性差值(15分)為標準，將FS患者分為有效組和無效組。分析顯示，有效組PROM、疼痛VAS、CMS改善值均大于無效組(P<0.01)，進一步進行了ROC曲線分析，CHL及腋囊厚度單獨預測的AUC分別為0.801、0.748，聯合預測的AUC(0.872)明顯高于二者單獨預測，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明超聲測量CHL及腋囊厚度對FS療效具有預測價值，但效果一般，聯合預測明顯優于二者單獨預測，預測價值較高。

本研究利用多元回歸進一步分析了超聲指標與FS液壓擴張治療6周后肩關節PROM、疼痛VAS、CMS改善值的相關性，CHL厚度與CMS改善值、外旋PROM改善值均呈負相關(P<0.001)，腋囊厚度僅與CMS改善值呈負相關(P<0.01)，提示超聲檢查CHL、腋囊厚度有預測FS近期療效的可能，主要預測CMS、外旋PROM的改善，但對肩關節疼痛及其他方向PROM的改善無明顯預測價值。此外，本研究還顯示同一超聲醫生評估的重復性及不同醫生評估的一致性均非常高，進一步肯定了超聲對凍結肩療效預測的可靠性。Yang等[13]利用超聲檢查FS患肩CHL，發現CHL厚度與液壓擴張術后2個月肩功能評分改善值呈負相關(P<0.01)，Park等[14]用MRI檢查FS，發現腋囊厚度與治療后肩關節PROM、疼痛的改善無明顯相關性(P>0.05)，均與本研究結果一致。Yoon 等[15]利用MR關節造影檢查FS患者，分析認為腋囊厚度不能預測其治療效果，與本研究結果有差異，考慮與患者所處分期不同、治療方法不同、隨訪時間不同、影像技術不同、測量腋囊厚度時上臂位置不同、分析方法不同等有關。

CHL及腋囊系關節囊增厚形成，超聲是其常用的影像檢查技術[16,17]。研究表明，CHL、腋囊增厚是FS的主要超聲表現，以中晚期的增厚明顯[18,19]。肩關節活動度(特別是外旋)和功能因此明顯受限[19,20]。其病理上主要表現為關節囊纖維化、粘連、增厚攣縮，滑膜炎癥并不明顯，此時液壓擴張及康復訓練對粘連的松解有限，類固醇注射抗炎效果也較弱[2，10]；相反，FS早期CHL、腋囊增厚并不明顯，關節囊尚無或者僅輕微纖維化、粘連改變[18]。肩部活動度和功能受限的主要系因關節血管性滑膜炎所致，類固醇注射的抗炎作用以及液壓擴張與康復訓練的松解作用能發揮其最佳的治療潛力，是肩關節活動度和功能受限的最大恢復階段[11，21]。這也是本研究中CHL、腋囊厚度與外旋PROM、CMS改善值呈負相關的病理原因。結合前述本研究結果分析考慮，以CHL、腋囊厚度截斷值(2.95mm、3.90mm)為界，CHL、腋囊厚度薄者比厚者病程可能更短、分期更早、滑膜炎癥更重、關節囊纖維化粘連更輕，治療效果更好。因此，肩關節囊液壓擴張、類固醇注射治療更應該在早期進行[13]。

綜上所述，超聲測量FS患者腋囊、CHL厚度有助于預測液壓擴張治療FS的近期療效，兩者聯合預測比單獨預測具有更高的價值，可為FS臨床治療提供指導和幫助。但本研究受限于樣本量，未能進一步分析超聲指標在不同臨床分期對FS療效的預測價值；隨訪時間短，未能分析治療后中遠期療效預測價值。有待于擴大樣本量、增加隨訪時間，進一步深入細化研究。