急性A 型主動脈夾層患者術后急性腎損傷發(fā)生的危險因素分析

朱學文 駱 璇

急性A 型主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種最致命的心血管外科疾病，發(fā)病后其病死率以每小時 1%～2% 遞增，病情發(fā)展急驟，如不及時治療病死率極高[1,2]。目前治療AD以外科手術為首選，患者術前由于全身血管病變累及不同臟器造成灌注不良、術中手術操作復雜、手術時間長等原因，術后容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)尤為常見，既往研究報道AD術后AKI發(fā)生率為44%～54%[3～5]。AKI的發(fā)生不僅增加了患者術后住院時間和費用，而且嚴重的AKI會造成患者嚴重的不良后果，甚至死亡[6,7]。因此早期識別AD患者術后AKI發(fā)生相關的危險因素，從而指導臨床采取有針對性的預防措施，并進一步改善患者的預后具有重要意義。本研究通過回顧性分析行急診手術治療的AD患者的臨床資料，探討與 AKI發(fā)生相關的獨立危險因素，為臨床預防和治療AKI提供相應的依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析于2020年1～12月在南京大學附屬南京鼓樓醫(yī)院行急診手術治療的226例AD患者的臨床資料。納入標準：所有患者術前均經(jīng)過嚴格的病史采集、心臟超聲和主動脈CTA等檢查確診為Stanford A 型主動脈夾層，發(fā)病時間均在48h以內。排除標準: 未行手術患者，術中因無法停機死亡患者，術后48h內死亡患者。最終入選211例患者，其中男性166例，女性45例，平均年齡54.6±12.9歲。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批。

2.研究方法：記錄患者入院時年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病及腎功能不全病史及術前白細胞、血小板、肌酐及尿素氮、BNP等數(shù)值。查閱CTA記錄左右腎動脈供血情況，分為真腔供血、假腔供血、真-假腔供血。收集手術時間、體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間、阻斷時間、術中出血量、輸血量、尿量、術后1天尿素氮、肌酐、胱抑素C等，記錄ICU停留時間及住院天數(shù)。術后AKI診斷采用2005年急性腎損傷網(wǎng)絡工作小組制定的AKIN診斷標準，根據(jù)患者術后是否發(fā)生AKI分為AKI組和非AKI組。

3.手術方式：手術均采用全身麻醉下深低溫(鼻咽溫20～22℃)，下半身停循環(huán)并行低流量選擇性腦灌注。術中根據(jù)夾層破口位置選擇不同手術方式，主要包括Bentall、David、Wheats+升主動脈置換+全弓置換，升主動脈置換+全弓置換(島狀吻合)，升主動脈置換+全弓覆膜支架置入，升主動脈置換+右半弓置換術，同期行冠狀動脈旁路移植術及二尖瓣成形/置換術，詳見表1。

表1 按照主動脈弓部手術處理分類的手術方式

結 果

1.臨床資料比較：術后105例患者發(fā)生了AKI，發(fā)生率為47.8%，其中22例患者術后需行CRRT治療，有10例患者30天內死亡，其30天內病死率9.5%。兩組患者一般資料、術中及術后相關資料比較，術前白細胞、腎小球濾過率、尿素氮及肌酐、腎功能不全病史、手術時間、術中出血量及尿量、術后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者相關臨床資料的比較

2.危險因素回歸分析：將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標引入多因素Logistic回歸分析中顯示，術后1天肌酐(OR=1.020，95%CI:1.007～1.033，P=0.003)、術后1天尿素氮(OR=1.287，95%CI:1.098～1.507,P=0.002)及術后1天胱抑素C(OR=3590.873，95%CI:96.335～133849.038，P<0.001)與術后AKI發(fā)生獨立相關，詳見表3。

表3 術后發(fā)生AKI的獨立危險因素的Logistic分析

討 論

AD患者由于夾層病變累及全身多處血管會導致重要臟器的灌注不良，加之手術操作復雜、時間長、出血多、需要停循環(huán)操作等，所以患者術后并發(fā)癥多，其中AKI是最常見并發(fā)癥之一[1,8]。文獻報道AD患者的術后AKI的發(fā)生率為44%～54%，本研究結果發(fā)現(xiàn)術后AKI的發(fā)生率為47.8%，與既往文獻報道相一致。導致AD患者術后AKI發(fā)生的影響因素很多，年齡、術前肌酐異常、長時間呼吸機使用、輸血、BMI、C反應蛋白、術前腎功能不全及腎阻力指數(shù)等是術后AKI發(fā)生的獨立危險因素[6,9～16]。本研究結果顯示，術后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C升高是AD術后AKI的獨立危險因素，兩組患者術前尿素氮及肌酐水平具有明顯差異，提示患者術前已經(jīng)存在腎功能損傷，造成納入多因素研究后并沒成為術后AKI發(fā)生的獨立危險因素，考慮部分患者手術治療改善了腎臟的灌注，從而沒有進一步發(fā)展為AKI，而術后1天的尿素氮及肌酐水平能夠反映患者術后的即時腎功能，所以一旦術后尿素氮及肌酐明顯持續(xù)升高需要臨床醫(yī)生高度重視，提前做好干預措施。術后AKI的診斷是依據(jù)血肌酐水平、腎功能和尿量，肌酐被認為是相對特異性的指標，但并不特別敏感，因為在腎功能小于正常值50% 之前，肌酐水平不會顯著增加。此外，肌酐水平受多種因素影響，包括肌肉質量、飲食、腎小管分泌異常以及各種藥物和內源性物質[17]。最近胱抑素C用于AKI 的早期診斷，據(jù)報道血清胱抑素C預測 AKI比肌酐提前1～2天[18]。胱抑素C不易受到其他常規(guī)測量腎功能方法的干擾，能夠準確并有效預測AKI[19,20]。本研究結果也表明，術后1天胱抑素C水平是AD術后發(fā)生AKI的獨立危險因素。

大量研究證明，AD患者術后發(fā)生AKI后會增加住院天數(shù)和費用，并增加了術后30天內的病死率[7,15,21]。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者ICU住院天數(shù)及總的住院天數(shù)均遠高于非AKI組，其中AKI組患者中有22例需行CRRT支持治療，CRRT使用率為20.9%，30天內的病死率為9.5%，CRRT的使用率稍高于文獻報道但病死率低于文獻報道[3,15,22]?？紤]一方面與本研究收治的患者病情較重，所有患者均是24h內急診手術完成，手術時間長且復雜，術后腎功能損傷重，需要CRRT輔助治療；另一方面與術后對AKI治療干預比較積極有關，中心擁有豐富經(jīng)驗治療AKI。術后AKI的預防治療需要臨床醫(yī)生早期準確識別其發(fā)生的高危因素，篩選出高危AKI患者，通過本中心的研究能夠為AD患者術后AKI的發(fā)生預測提供臨床思路。

本研究注重預測AD患者急診術后早期的AKI發(fā)生，納入的研究因素都是術前、術中及術后早期的臨床數(shù)據(jù)，其結果更具有AKI發(fā)生的早期預測價值。研究結果再次證明胱抑素C的升高能夠預測AKI的發(fā)生，而且統(tǒng)計學結果發(fā)現(xiàn)胱抑素C與AKI的發(fā)生關聯(lián)性更強，其敏感度高，能夠早期預測術后AKI的發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，僅代表筆者醫(yī)院AD患者的AKI發(fā)生情況；②本研究僅收集了1年的患者病例數(shù)，樣本量不夠大，可能影響對術后AKI高危因素的精準分析，需要進一步進行更大樣本量、設計更科學的研究。

綜上所述，AKI是AD患者術后常見的并發(fā)癥，術后AKI的發(fā)生是患者早期不良預后的危險因素。術后1天尿素氮、肌酐及胱抑素C升高是AD術后AKI的獨立危險因素，其中胱抑素C能早期靈敏預測術后AKI的發(fā)生。本研究對于AD患者術后可能出現(xiàn)AKI高危患者的早期識別、早期預防、早期治療具有重要的臨床意義。