針灸治療腦梗死后認知功能障礙臨床觀察

畢麗麗

（丹東市中醫院，遼寧 丹東 118000）

腦梗死是由于腦動脈血液循環障礙，腦組織因急性缺血、缺氧導致局限性缺血性壞死或軟化，而出現供血區相應神經功能受損的臨床癥狀[1]。近年來，腦梗死患者發病有趨于年輕化的趨勢，且具有高復發率的病變特點。隨著診療水平與技術的不斷突破，因腦梗死而導致的病死率明顯下降，但仍有大部分患者會出現不同程度的神經功能缺損后遺癥，其中肢體偏癱達到 60% 以上，偏癱發生率最高，嚴重影響患者的生活質量，給家庭及社會帶來巨大負擔。臨床統計顯示，約50%～80%的腦梗死患者會出現認知功能障礙，特別在發病12 個月發生認知功能障礙的風險最高，其中以記憶工作障礙最為顯著，表現為學習能力及理解能力下降、空間記憶錯誤、注意力以及執行能力下降等，不僅影響患者身體康復，而且嚴重影響日常生活能力，加重患者殘障程度[2]。西醫常規治療多從藥物治療、認知訓練等方面入手，雖在一定程度上能夠抑制認知功能障礙的進展，但不能從根本上逆轉病情，部分患者最終可發展為血管性癡呆[3]。針灸是中醫特色治療方法，在各類研究報道中，針灸綜合治療對腦梗死后認知功能障礙有良好療效。針灸通過選擇病變部位頭皮的相應穴位，針刺行針，能刺激大腦皮質功能，改善局部腦血流量，促進受損神經功能的修復，增強認知相關腦部區域的神經活動，重建認知功能，達到治療目的[4]。本研究進一步分析針灸治療腦梗死后認知功能障礙的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年1 月－2020 年10 月在我院神經內科住院治療的102例腦梗死后認知功能障礙患者隨機分為觀察組和對照組，各51例。觀察組，男30例，女21例，年齡45～82 歲，平均年齡（64.2±8.7）歲，病程2周～3個月，平均病程（1.4±0.5）個月；對照組，男30例，女21例，年齡43～81歲，平均年齡（63.9±8.9）歲，病程2 周～2 個月，平均病程（1.2±0.4）個月。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 所有患者均符合《各類腦血管病診斷要點》[5]中腦梗死診斷標準，經頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死，顯示大腦皮質或皮質下梗死灶，均為首次發病，經規范化治療后生命體征平穩，病情穩定，并符合《血管性認知障礙診治指南》[6]中認知功能障礙診斷標準，簡易智能狀態檢查量表（MMSE）＞10分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）＜26 分，屬于輕中度認知功能障礙，能夠正常溝通交流，具備較好的治療依從性。

1.3 排除標準 既往有精神病史或認知功能障礙病史、合并其他腦部器質性疾病史、有癲癇病史、頭顱或體腔內置有金屬異物或磁性植入物、嚴重心肝腎疾病、意識或聽覺障礙、注意力維持時間低于5 min 等。

1.4 治療方法 對照組使用常規西醫治療，使用降壓、調脂、降糖、改善腦循環、營養腦神經等藥物，給予奧拉西坦注射液（廣東世信藥業有限公司生產，國藥準字：H20050860）6 g 加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250 mL 中靜脈滴注，每日1 次，連用1 個月，改為口服奧拉西坦膠囊（石藥集團歐意藥業有限公司生產，國藥準字：H20031033），2 粒/次，每日2 次，共服用2 個月；并對患者進行認知功能訓練，使用認知障礙診治儀（蘇州好博醫療器械有限公司生產），由康復訓練師對患者進行一對一治療，具體內容包括：結構組織能力、定向能力、專注能力、語言能力、記憶能力、計算能力、推理能力等，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周[7-8]。在此基礎上，觀察組使用針灸治療，以頭針為主，體針為輔，選擇百會、四神聰、四白、風池、人中、完骨、天柱、神門、內關、三陰交、太沖、豐隆等穴位；操作方法：人中，行雀啄瀉法強刺激，針尖向鼻中隔斜刺0.2～0.5 寸，以雙眼濕潤甚至流淚為度；百會、四神聰向后平刺1 寸；四白向斜下方進針0.5寸；風池、完骨、天柱直刺進針1～1.5寸；神門直刺0.2～0.5 寸，行補法30 s，施小幅度高頻率捻轉每分鐘200 次；內關、太沖、豐隆直刺0.5～1.0寸，行瀉法60 s，施以提插捻轉；三陰交直刺0.5～1.0寸，行補法30 s，施小幅度高頻率捻轉；以上穴位除外人中其余全部留針30 min，待起針時再行一次手法，每日1 次，每周6 次，連續治療6 周[9]。

1.5 觀察指標 1）治療前后評估MoCA 各項評分變化，總分30 分，27～30 分為正常，≤27 分為存在認知功能障礙，包括定向力、注意、命名、視空間與執行功能、語言、抽象思維等項目，計算MoCA 總分，得分越高則認知功能越好[10]；2）治療前后評估MMSE 評分，滿分30 分，根據文化程度劃分認知功能，文盲≤17 分、小學≤20 分、初中及以上≤24 分為存在血管性癡呆，包括計算力、記憶力、語言、回憶、定向力等項目，并計算MMSE 總分[11]；3）治療前后評估美國國立衛生研究院卒中量表（NJISS）評分和日常生活能力評定量表（ADL）評估神經功能及日常生活能力改善情況；NIHSS 評分總分42 分，0～1分為正常，2～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中；ADL 評分總分100 分，主要內容包括吃飯、穿衣、排便、上下樓梯等項目，得分越高生活自理能力越好；4）治療前后檢測血清因子水平，采用 ELISA 方法檢測TNF-α、IL-6、MDA、SOD。

1.6 療效判定標準 根據癥狀及體征變化、MoCA 評分減分率判定療效。顯效：癥狀及體征明顯減輕，MoCA 評分減分率≥70%；有效：癥狀及體征有所減輕，MoCA 評分減分率≥30%；無效：癥狀及體征無明顯改善，MoCA評分減分率＜30%[12]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7 統計學方法 所有數據采用SPSS 22.0 分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用n表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n =51）例

2.2 2 組治療前后MoCA 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后MoCA 評分比較（，n =51）分

表2 2 組治療前后MoCA 評分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后MMSE 評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后MMSE 評分比較（，n =51）分

表3 2 組治療前后MMSE 評分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評分比較 見表4。

表4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評分比較（，n =51）分

表4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后各項血清因子水平比較 見表5。

表5 2 組治療前后各項血清因子水平比較（，n =51）

表5 2 組治療前后各項血清因子水平比較（，n =51）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

腦梗死發生后大腦組織因血供減少而缺血發生能量代謝異常，致使膜電位下降出現細胞內高滲，發生細胞腫脹中毒，若得不到有效血供腦細胞會在數小時內出現大面積缺血性壞死[8]，導致復雜癥狀，其中運動功能障礙是最常見的，也嚴重影響著患者生存質量。這是由于腦神經損傷后對下級神經支配功能下降甚至消失，從而出現肌力、肌張力、本體感覺以及肌群間相互協調性受損，若是神經通路破壞嚴重上述受損表現會更嚴重。PWI 在發現大腦血供方面很靈敏，通過檢測注入對比增強劑通過腦組織時間和濃度而獲得腦血流情況，比如腦血容量、平均通過時間等參數反應側支循環和血管通暢度。

腦梗死后認知功能障礙的發生機制復雜，是腦梗死后常見后遺癥之一，主要由局部腦組織血液循環障礙，導致局灶性、進展性神經功能缺損，進而引發中樞神經系統發生器質性病變及功能缺損，若病情累及中樞神經系統認知功能區域，特別是與認知功能關聯的一些特定結構或信息傳遞通路的損傷，則可導致認知功能障礙，引起智力減退、記憶力和計算力降低、言語障礙、情感障礙、視空間障礙等一系列癥狀[13]。其中，腦梗死所致Papez 環路損傷是引發認知功能障礙中記憶障礙的重要原因，也是導致患者注意力減退、記憶、語言、執行能力障礙的重要因素。臨床統計顯示，首發腦梗死患者認知障礙發生率為54.5%，再發腦梗死患者認知障礙發生率高達72.2%[14-16]。若認知功能持續衰退，有發展為癡呆的可能，嚴重影響患者的日常生活能力和社會功能，因此，腦梗死后認知功能障礙的整體發生率較高，臨床應做好針對性防治。

中醫認為，腦梗死后認知功能障礙屬于“多忘”“癡呆”等范疇，中風后機體氣血虧虛、臟腑虛弱，外邪乘虛而入，直中經絡，氣血痹阻，清竅失養、髓減腦消、神機失用而發[15]。總結歷代醫家的治療經驗，認為本病的病因病機復雜，年邁體虛、肝腎虧虛為發病之本。腎精虧虛，則無以生髓，髓海空虛，神機失用。肝氣郁結，則乘襲脾土，脾失健運，聚濕生痰，痰蒙清竅，神機失用。因此，本病病位在腦，與臟腑功能，特別是肝腎功能虧虛密切相關[17-20]。針灸是中醫特色療法，中醫經絡理論認為，頭為諸陽之會，對頭部特定穴位施以針刺，定時行針捻轉，可激發頭部經氣運行，能夠激活大腦皮質功能在頭皮的投射區，增加局部腦血流量，改善腦功能活動[17]。本研究選擇頭針配合體針進行針灸，頭部選擇四神聰、風池、內關、人中等穴位，能醒腦開竅、調神醒神，而神庭、百會均為督脈穴位，對各類精神疾病均有良好調節作用，并輔以三陰交、太沖、豐隆等體穴，意在補益肝腎、調和氣血，改善機體臟腑功能[21-24]。

病理研究顯示，腦梗死后腦組織局部缺血缺氧，釋放大量炎癥因子，導致血清TNF-α、IL-6 等炎性因子水平明顯升高。IL-6 可通過與血管疾病相關作用，對認知功能產生影響。TNF-α 可以激活細胞因子，放大炎癥反應，促進活化的炎癥細胞釋放氧自由基，加重腦組織損傷。而大量氧自由基的產生可與細胞及細胞膜中的多元不飽和脂肪酸發生反應，導致大量脂質過氧化物合成，進一步加重腦組織損傷[25-29]。因此，研究這些炎性因子及氧化應激因子能評估腦組織損傷嚴重程度，間接反應認知功能障礙嚴重程度。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為94.12%，明顯高于對照組的74.51%（P＜0.05）；觀察組治療后定向力、注意、命名、視空間與執行功能、語言、抽象思維以及MoCA 總分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后計算力、記憶力、語言、回憶、定向力以及MMSE 總分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS 評分明顯低于對照組，而ADL評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后TNF-α、IL-6、MDA 水平明顯低于對照組，而SOD 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。充分證明針灸對腦梗死后認知功能障礙有良好治療作用，能有效改善腦血液灌注狀態，增強腦部病灶區域的血液灌注，刺激大腦皮層的興奮性，促進受損神經元的修復，有助于重建神經通路，減輕腦組織炎性反應及氧化應激反應，抑制腦損傷，改善認知功能。

綜上所述，針灸治療腦梗死后認知功能障礙的效果確切，明顯提高了認知功能，改善了日常生活能力，值得在臨床推廣使用。