金實教授治療干燥綜合征臨證經驗

郁佑 錢先

【摘 要】 干燥綜合征屬“燥證”“燥痹”范疇，金實教授認為本病病位在肺、胃、肝、腎，以肺為主，屬本虛標實之證，主要病機是肺失宣布、陰虛絡滯，病因關鍵是肺不布津、脈絡滯澀。治療上強調宣肺布津，根據疾病的發生發展以及兼癥的不同，進行化裁加減，初期滋陰潤燥，后期久病及肝腎，注重滋補肝腎，貫穿燥證的過程中，強調了通絡化滯的治療。

【關鍵詞】 干燥綜合征;燥證;陰虛絡滯;金實;名醫經驗

【中圖分類號】R249?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）03-0085-03

Professor JIN Shi’s Clinical Experience in Treating Sjogren’s Syndrome

YU You QIAN Xian

Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Nanjing 210029，China

Abstract：Sjogren’s syndrome belongs to the categories of “Dryness syndrome” and “Dryness numbness”. Professor JIN Shi believes that the disease is located in the lungs， stomach， liver and kidney， with lungs as the main form. It，s asthenia in origin and asthenia in superficiality.The key pathogenesis is that the lungs do not purify fluids and Yin deficiency and collateral stagnation. In the treatment， it emphasizes Xuanfei Bujin. According to the occurrence and development of the disease and the difference of the complication， it will be adjusted and subtracted. In the early stage， it nourishes the yin and moisturizes the dryness. Prolonged illness with liver and kidney in the later stage， focus on nourishing liver and kidney.Throughout the process of dryness syndrome， the treatment of dredging collaterals and removing stagnation is emphasized.

Key words：Sjogren’s Syndrome; Dryness Syndrome; Yin Deficiency and Collateral Stagnation; JIN Shi; Famous Doctor’s Experience

南京中醫藥大學金實教授系全國名老中醫、國務院特殊津貼專家，是全國老中醫藥專家學術繼承指導老師，長期從事醫學教研工作，擅長于疑難雜癥的治療。金實教授根據中醫基礎理論及50年來的臨床工作，在治療干燥綜合征方面有獨特的遣方用藥經驗。

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種侵犯外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病，目前考慮SS與遺傳、內分泌、感染等因素相關，起病隱匿[1-2]。西醫現主要通過人工淚液、匹羅卡品等局部對癥治療以及激素、羥氯喹等系統性治療來緩解患者臨床的不適、控制該病進一步對人體的破壞。金實教授通過臨床觀察，認為該法易出現不良反應，而中醫在對于本病的癥狀緩解以及生活質量方面改善有一定的優勢。金實教授認為本病屬于中醫學“燥證”范疇，故從其病因病機、治法方藥，將治療SS的臨床經驗概括如下。

1 病因病機

《內經》最早對燥證進行記載和論述，《素問·陰陽應象大論》初步闡明了燥證的致病特點“燥勝則干”，后來歷代醫家對于燥證的病因病機眾說紛紜，古語云：“邪氣所湊，其氣必虛。”金實教授認為究其根本，不外乎外感與內傷兩類，而陰虛為本，燥熱為標，外因多為誘發加重因素，風、寒、暑、濕、燥、熱（火）六淫均可成致病因素，但人體受邪氣侵擾并不一定發病，金實教授認為燥證的發病基礎與先天稟賦相關，王啟迪等[3]通過全外顯子測序研究首次發現IFIH1和SIDT1可能是燥證的相關發病基因。燥證患者素體陰虛、津液虧少，無法濡養肌膚孔竅;或素體陽虛、運化水液失職，津液無以散布。

《素問·經脈別論》曰： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布。”說明了人體津液的生成、輸布和排泄與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑功能相關。金實教授認為燥證病位在肺、胃、肝、腎，以肺為主，病因關鍵是肺不布津、脈絡滯澀，主要病機是肺失宣布、陰虛絡滯。一般而言，在燥證初期，病程短，病勢淺，臟腑損害較輕，病在肺胃，以上焦燥證為主，表現出口眼鼻干燥、皮膚干燥等;燥證日久，病程遷延，多臟腑損傷，病情涉及肺胃與下焦肝腎，如以中焦、下焦病變為主，表現為大便秘結難解、夜尿頻數、乏力等，肝藏血，腎藏精，肝腎虧虛，津液耗損日益加重，煎熬津液，津凝成痰，脈絡澀滯，痰淤互阻，可見頸部痰核、腮腺硬腫，甚則氣陰兩虛，表現倦怠乏力、少氣懶言、五心煩熱、形體干瘦等，或陰損及陽，陰陽俱虛，可見面色蒼白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等虛弱之象。

2 治法方藥

金實教授根據多年臨床經驗，將燥證主要歸納為燥毒內盛證、陰虛內熱證、陰虛絡滯證、津血不足證、肝腎虧虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。金實教授研讀經典，根據《素問·至真要大論》“燥者濡之”以及臨床辨證論治經驗，指出燥證的治療原則，當以滋陰潤燥、宣肺布津。

2.1 初期滋陰潤燥，中晚期滋補肝腎 初期病在肺胃，肺宣降功能失調，津液輸布失常，主要見燥毒內盛證和陰虛內熱證，主要表現為口渴多飲，口瘡頻作，目澀難忍，鼻咽干燥，尿赤便干，舌紅無苔或少苔、焦躁起刺，脈細數。金實教授根據燥證此期的臨床表現，推崇滋陰潤燥，自創增液布津湯。藥用南沙參、北沙參、天麥冬、甘草、山楂、白芍、烏梅、黃芩、連翹、金銀花等。南北沙參、天麥冬等甘寒生津之品，滋陰潤燥，配伍烏梅、山楂、白芍、甘草等酸甘化陰之藥，以增液布津，佐以黃芩、連翹、金銀花等清熱解毒。金實教授臨床上常用沙參、麥冬藥對滋陰生津，此藥對源于沙參麥冬湯，出自《溫病條辨》，二味皆性甘微寒，乃養陰生津佳品，可清養肺胃，相須配對，肺胃同治，養陰生津力強，沙參、麥冬中富含的多糖、糖苷、皂苷等，對于調節免疫具有較好效果[4-5]。燥痹久則累及肝腎，多見于疾病中晚期，多系統、多器官損傷，金實教授指出此時不可局限于宣肺布津，在此基本治療上以滋補肝腎為主，魯璐等[6]總結金實教授常用六味地黃丸加減，“三補三瀉”，金實教授認為“三補”，一可直接補益肝腎，二體現乙癸同源，三先天后天同補，共奏滋補肝腎之功效。

2.2 陰虛絡滯貫穿全程，強調治以宣肺布津 如喻嘉言在《秋燥論》所曰：“此《內經》治燥淫之旨，可贊一辭者也……茲并入燥門，細商良治，學人精心求之，罔不獲矣。若但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免涉于粗疏。”金實教授指出燥證雖是陰虛，然臨床以滋陰潤燥為法，臨床表現未得到明顯緩解，乃是人體之絡澀滯，道路不通，津液無法按常路濡養全身五臟六腑、四肢九竅，故表現陰液相對不足之狀態。在臨床實踐中陰虛絡滯證最為常見，主要表現為口干欲飲不欲咽，雙目干澀刺痛，或肌膚不榮脫屑，或腮腺硬腫，或皮膚出現瘀點瘀斑，或四肢關節腫痛明顯，舌質暗紅或有紫點紫斑，脈弦細或細澀。故金實教授提倡宣肺布津，不僅滋養既耗之陰津，尚可利于未耗損之陰津運行輸布。金實教授創立生津顆粒，選用紫苑、桔梗以宣肺布津;路路通、赤芍、桃仁等通絡化滯，共奏宣肺布津、通絡行滯、養陰潤燥之功。金實教授善用紫苑、甘草藥對宣肺布津，肺主宣發肅降，以暢為順，金實教授認為燥邪傷肺，影響肺氣之宣發，肺氣澀滯，燥證愈顯，臨床上常加宣肺布津之品，紫苑柔潤有余，既能開泄肺郁，亦可宣通壅滯，疏理肺家氣血，甘草味甘，具有益氣補中、祛痰止咳、調和諸藥之功效，二者配伍同入肺經，肺主氣之功能顯著，全身氣機條暢，津液得以布散，此藥對宣肺而不傷陰，在滋陰潤燥的基礎上，調節津液水液之通道，鼓舞人體一身之津液布散，潤澤口眼、肌膚、肌肉、骨骼、關節等清竅。金實教授認為絡脈是人體氣血津液的微小通道，是人體臟腑氣血津液疾病的病理基礎，古語有“久病入絡”，絡脈不通，則氣血津液不可尋道而行，金實教授活用路路通—威靈仙藥對，常在方中加入此藥對通絡疏津，使脈絡通而不滯，氣血津液布散周身。

燥邪日久，灼傷津血而成瘀，瘀血阻滯氣機，則水津不得隨氣上升，燥象明顯，因此，金實教授指出，肺絡瘀滯在燥證發病中起著重要作用，遣方用藥中則在滋陰潤燥的基礎上，注重活血通絡，可用川芎、赤芍活血通津，赤芍苦寒，清熱涼血化瘀，川芎辛溫，血中氣藥，活血行氣止痛，有研究[7]表明川芎、赤芍單用和配伍均可顯著改善血瘀證大鼠的血液流變性、降低血液黏度及抑制血小板聚集，二藥配對，往往活血化瘀力強。

3 典型醫案

患者高某，女，54歲， 2020年4月7日初診。主訴：口干眼干20余年。患者20余年前無明顯誘因而出現口干咽干，頻頻飲水，眼干不適，淚液較少，灼熱而癢，無口潰、陰潰，無關節腫痛，2002年外院行唇腺組織活檢符合慢性炎癥細胞浸潤IV級，診斷為干燥綜合征，先后與甲氨蝶呤10mg（每周1次）、強的松10mg（每天1次）、紛樂0.2g（每天2次）等藥物控制病情，口眼不適無明顯改善。刻下：口干咽干，頻繁飲水，干食難下，需湯水沖服，眼睛干澀，瞬目頻繁，時有刺痛不適，鼻腔干燥，有燥熱感，面部烘熱不適，小皮疹，咽癢咳痰不爽，納馨寐安，大便質干，1～2日1行，小便正常，已絕經。苔薄黃膩，少津，舌紅，脈細弦。

輔助檢查：血常規、肝腎功能正常，血沉60 mm/h;Schirmer試驗：左：3 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率0.8 mL/15 min。

西醫診斷：干燥綜合征（舍格倫）;中醫診斷：燥痹（陰虛燥熱證）。治法：滋陰潤燥，宣肺通絡布津。

處方：蜜紫苑10 g，南沙參15 g，枸杞子10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，黃芩15 g，焦梔子5 g，連翹15 g，谷精草15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，鉤藤20 g（后下），煅石決明30 g，川牛膝10 g，炒蒺藜15 g，生甘草5 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。囑患者停甲氨蝶呤片，強的松減量至7.5 mg（每天1次）、紛樂（每天2次）口服。

2020年4月28日復診，訴藥后面部皮疹、烘熱較前好轉，口干眼干改善，咽癢，咳嗽，痰咯不爽，舌脈同前。Schirmer試驗：左：6 mm/5 min，右：4 mm/5 min;唾液流率1.2 mL/15 min。輔助檢查：血常規、肝腎功能正常;血沉52 mm/h。處方：原方焦梔子改10 g，加桔梗10 g。21付，每日1劑，每日2次，水煎。后患者定期復診，病情平穩，口干眼干較前緩解，平素焦慮狀態、面部烘熱較前改善，生活質量明顯得到提高。

按：患者以“口干眼干20年余”為主訴，四診合參當屬中醫“燥痹”范疇，辨證為陰虛燥熱證，治擬滋陰潤燥，宣肺通絡布津。方中紫菀為君藥，宣肺布津通絡;南沙參、北沙參、麥冬為臣藥，養陰潤肺;牡丹皮、黃芩、梔子、連翹為佐使藥，清熱通絡，甘草調和諸藥。患者素體陰虛，已絕經，加之燥證日久，累及下焦肝腎，肝腎虧虛，牛膝引藥下行，輔以枸杞子、谷精草、生地黃、炒蒺藜、鉤藤、石決明滋補肝腎之陰、清肝息風，全方配伍嚴謹，臨床療效佳。

4 體會

金實教授認為本病屬于本虛標實之證，疾病初期，病情輕淺，當以滋陰潤燥，常用自創增液布津湯;久病則及肝腎，注重滋補肝腎，常以經典六味地黃丸加減;臨證多見陰虛絡滯貫穿全程，由此創立生津顆粒強調宣肺布津。金實教授善用沙參、麥冬滋陰生津，紫苑、甘草宣肺布津，路路通、威靈仙通絡疏津以及川芎、赤芍活血通津等，同時囑患者注意飲食起居，忌辛辣刺激之品，使干燥諸證得以緩解。

參考文獻

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[6]魯璐，王靜宇，魏剛.金實從三焦論治干燥綜合征經驗探析[J].江蘇中醫藥，2019，51（8）：18-20.

[7]袁蓉，施偉麗，信琪琪，等.川芎-赤芍藥對研究進展[J].環球中醫藥，2019，12（5）：808-811.

（收稿日期：2021-05-18 編輯：黃麗君）

基金項目：金實全國名老中醫專家傳承工作室建設項目（No.[2016]42），金實江蘇省名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（No.[2016]6），江蘇省中醫藥管理局一般項目（課題編號：YB201909）。

作者簡介：郁佑（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為風濕免疫。E-mail：2592411258@qq.com

通信作者：錢先（1958-），女，漢族，博士，教授，主任醫師，研究方向為風濕免疫。E-mail：moneyfirst1@163.com