心肌梗死后室間隔穿孔的手術時機探討

鞠帆，袁昕，李寶童，羅曉康，武恒朝，楊滔，孫寒松

室間隔穿孔是一種致命的急性心肌梗死（AMI）并發癥。盡管隨著AMI 急診再灌注策略的發展，室間隔穿孔的發生率明顯下降，但患者預后仍然極差。室間隔穿孔發病后30 d 內自然死亡率可達41%～80%[1-4]，并且在過去的幾十年中無明顯變化。急診外科手術被公認是治療室間隔穿孔最有效的辦法，但室間隔穿孔發病7 d 內行外科手術的死亡率高達42.9%～80.5%[2，5]。相較于急性期手術，延期手術的手術結局更好，死亡率可從54.1%降至18.4%[2，5]。但有學者認為大部分室間隔穿孔患者難以度過急性期，延期手術難以使患者真正獲益，因此延期手術一直未被廣泛認可。2013 年美國心臟病學會基金會（ACCF）與美國心臟協會（AHA）聯合發布的相關指南[6]指出，室間隔穿孔患者即使循環穩定也需要急診手術治療，因為穿孔可突然增大，導致循環狀態迅速惡化。但隨著近年來機械輔助技術的發展與成熟，急診手術策略逐漸開始動搖。2017 年歐洲心臟病學會心肌梗死管理指南認為對積極治療反應良好的室間隔穿孔患者，可考慮延期手術[7]。但由于室間隔穿孔發病率較低，相關研究少且證據力度低，指南未對室間隔穿孔的手術時機做出進一步明確說明。本研究擬回顧本中心既往病例資料，就室間隔穿孔的手術時機進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧了2006 年1 月至2020 年12 月間在中國醫學科學院阜外醫院就診且被診斷為心肌梗死后室間隔穿孔患者的臨床數據，排除拒絕手術的病例后，共納入112 例患者。主要終點事件為術后30 d 內死亡，次要終點事件包括術后殘余分流，隨訪期間因主要不良心血管事件（MACE，包括心原性猝死、心肌梗死和腦血管意外）導致的死亡等。研究數據通過醫院病歷記錄及電話隨訪獲得。本研究為回顧性研究，已獲得中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷及定義

室間隔穿孔的診斷依據：（1）心肌梗死后新發的胸骨左緣三、四肋間粗糙的收縮期雜音；（2）經胸超聲心動圖發現的室間隔回聲中斷以及左向右分流；（3）左心室造影提示，對比劑左向右分流。術前危重狀態：患者術前需要機械輔助或急診手術的循環不穩定狀態。

1.3 手術策略

本組病例除去5 例經皮室間隔穿孔封堵術外，其他107 例均接受外科手術修復穿孔。術中采用正中開胸，建立體外循環，阻斷升主動脈開始手術。大多數病例采用室壁瘤或梗死區切口打開心臟，隔離梗死區的手術方法。于距離前降支或后降支1～2 cm的位置平行切開左心室，取滌綸補片修補穿孔，補片邊緣縫合于室間隔未梗死的心內膜上，或左心室前側壁未梗死的正常心內膜上，將梗死心肌與左心室進行隔離。三明治法縫合左心室切口并結束手術。詳細手術方法可參照文獻[8]。

1.4 分組

根據術后30 d 內是否死亡將患者分為死亡組與生存組，并進行單因素及多因素分析明確術后30 d內死亡的危險因素。根據患者心肌梗死的位置將患者分為前壁心肌梗死組與下壁或后壁心肌梗死組，對兩組間各項數據的差異進行統計學分析。利用ROC 曲線尋找心肌梗死發作至手術的時間間隔對術后30 d 內死亡預測的截斷值，根據截斷值將患者分組，并根據性別及年齡對兩組數據進行傾向性評分匹配，對匹配后的數據進行統計學分析。

1.5 統計學方法

所有數據均通過SPSS 24.0 進行統計分析。對計量資料采用均數±標準差表示，對非正態分布數據以中位數（P25，P75）表示。患者基線資料采用獨立樣本t檢驗對兩組數據中連續型數據進行分析，卡方檢驗對分類型數據進行分析。采用Logistic 回歸對數據的相關性進行單因素及多因素分析，因本研究樣本量較小，多因素分析結果將通過Bootstrap 進行校正。繪制ROC 曲線評價危險因素對圍術期死亡的預測效能，并通過計算Youden 指數的最大值尋找截斷值，并根據截斷值分組進行分析。利用分組后數據繪制生存曲線，進行生存分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 112 例患者的基本特征（表1）

表1 112 例患者的基本特征[例(%)]

納入的112 例患者，平均年齡（62.99±8.20）歲，男性66 例（58.93%）。心肌梗死發作至室間隔穿孔的平均時間間隔為（6.36 ± 6.14）d，心肌梗死發作至手術的平均時間間隔為（88.87 ± 180.65）d。49例（43.75%）出現術前危重狀態，71 例（63.39%）術前曾使用過血管活性藥物，46 例（41.07%）術前行主動脈內球囊反搏（IABP）輔助。

112 例患者中，共完成急診手術16 例（14.29%），限期手術57 例（50.89%），擇期手術39 例（34.82%）。有66 例（58.93%）同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG），5 例（4.46%）行二尖瓣成形術。30 例（26.79%）患者術前曾行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療，15 例（13.39%）術前接受藥物溶栓治療。

術后30 d 內死亡8 例（7.14%）。死亡組（n=8）與生存組（n=104）相比，年齡更大，女性患者比例更高，既往多有腦血管意外史，術前腎功能更差，心肌梗死發作至手術時間間隔更短，術前多需要IABP 輔助，術中體外循環時間與阻斷時間更長，術后呼吸機使用時間、重癥監護病房（ICU）滯留時間以及術后IABP 輔助時間均更長，其它各項術后并發癥發生率均更高（P均＞0.05）。

（續表）

2.2 前壁心肌梗死組與下壁或后壁心肌梗死組基本特征的比較（表2）

表2 前壁心肌梗死組與下壁或后壁心肌梗死組基本特征的比較[例(%)]

就不同心肌梗死位置患者而言，與下壁或后壁心肌梗死組患者相比，前壁心肌梗死組患者穿孔位置多位于心尖部位，穿孔較小，不易合并二尖瓣關閉不全，術中主動脈阻斷時間較短，但對LVEF 影響較大（P均＜0.05）。

2.3 圍術期結果及單因素與多因素Logistic 回歸分析

本組病例3 例（2.68%）患者于術中安裝左心室輔助裝置，44 例（39.29%）攜帶IABP 裝置離開手術室。6 例（5.36%）患者術后行再次開胸手術。10 例（8.93%）患者術后因腎功能不全行持續床旁血液濾過治療（CRRT）。術后經胸超聲心動圖發現11 例（9.82%）患者存在殘余分流，其中1 例（0.89%）因嚴重的循環不穩定于術后30 d 內接受再次開胸手術。

術后30 d 內死亡的8 例患者中，在心肌梗死急性期（心肌梗死后7 d 內[9]）死亡1 例（1/1，100%）；愈合期（心肌梗死后7～28 d）死亡3 例（3/14，21.4%）；陳舊期（心肌梗死后29 d 及以上）死亡4 例（4/97，4.1%）。單因素Logistic 回歸提示女性、年齡增加、較短的心肌梗死發作至手術時間間隔、既往腦血管意外、更長的體外循環時間、更長的主動脈阻斷時間是術后30 d 內死亡的潛在危險因素（表3）。經Bootstrap 校正后的多因素Logistic 回歸的結果表明，女性、年齡、較短的心肌梗死發作至手術時間間隔、既往腦血管意外均是患者術后30 d 內死亡的風險預測因素（表4）。

表3 單因素Logistic 回歸結果

表4 多因素Logistic 回歸及Bootstrap 校正結果

繪制ROC 曲線（圖1），測得AUC 為0.879，表明心肌梗死發作至手術時間間隔的倒數對術后30 d內死亡預測效能良好。計算Youden 指數后測得截斷值即心肌梗死發作至手術時間間隔為37.04 d。根據截斷值分為心肌梗死發作至手術時間間隔≤37 d（n=31）與心肌梗死發作至手術時間間隔＞37 d（n=81），根據性別及年齡對兩組數據進行傾向性評分匹配后結果表明，心肌梗死發作至手術時間間隔≤37 d 的患者術后30 d 死亡率更高，術后通氣時間、ICU 滯留時間、術后IABP 使用時間均較心肌梗死發作至手術時間間隔＞37 d 的患者更長（P均＜0.05），見表5。

圖1 ROC 曲線評價心肌梗死發作至手術時間間隔的倒數對圍術期死亡率的預測能力

表5 心肌梗死至發作手術時間間隔≤37 d 與＞37 d 患者的傾向性評分匹配分析

2.4 中期隨訪結果

本研究共有21 例（18.75%）患者因聯系方式更換而失訪，總體中位隨訪時間為65（28，101）個月。術后30 d 內死亡8 例（71.43%），隨訪期間共有6 例（53.57%）患者因MACE 事件死亡。估算平均生存時間為（147.25±5.94）個月，3 年生存率91.20%，5 年生存率87.80%。

將數據分組后繪制生存曲線，心肌梗死發作至手術時間間隔≤37 d 的患者與心肌梗死發作至手術時間間隔＞37 d 患者的平均生存時間估計值分別為（120.53±14.10）個月與（156.56±4.69）個月，生存曲線差異存在統計學意義（log-rankP=0.001）。進行傾向性匹配后再次繪制生存曲線，二者平均生存時間估計值分別為（124.96±13.91）個月和（138.59±13.01）個月，生存曲線差異未發現統計學意義（log-rankP=0.331），見圖2。

圖2 心肌梗死發作至手術時間間隔≤37 d 與＞37 d 的兩組患者傾向性評分匹配前（2A）與匹配后（2B）的生存曲線比較

3 討論

室間隔穿孔是一種極為致命的心肌梗死并發癥。有文獻認為在再灌注治療普及后，心肌梗死后室間隔穿孔的發生率已降至0.2%[2]。但由于我國患有冠心病及心肌梗死的患者人口基數巨大，室間隔穿孔患者并不罕見。《中國心血管健康與疾病報告2020》[10]推算我國目前有冠心病患者1 139 萬，從2002 年開始急性心肌梗死患者的發病率與死亡率都呈上升趨勢，室間隔穿孔患者的發病率也呈逐漸上升趨勢。

有文獻認為在藥物溶栓治療普及后，心肌梗死發作至室間隔穿孔出現的時間間隔已從5 d 降至1 d左右[2，11-13]。但本研究結果并不支持此觀點。這種差異可能是因為本組病例中只有13.39%的患者接受了溶栓治療，26.79%的患者接受了PCI，大部分患者并未接受及時的再灌注治療?！?019 年中國成人急性ST 段抬高型心肌梗死醫療質量控制報告》指出2018 年我國急性心肌梗死患者到院90 min 進行PCI 的比例仍不到60%[14]，這使得許多患者即使接受再灌注治療仍不可避免機械性并發癥的發生。對于已發生室間隔穿孔的患者來說，補救性的再灌注治療并不會明顯增加患者的獲益，因為此時主要問題已變成心內分流導致的心力衰竭和心原性休克。因此，臨床上面對已發生穿孔的心肌梗死患者，通常首選IABP 植入而不是藥物溶栓或介入治療。類似的結果在此前的研究中也被報道過[5，15-16]。

室間隔穿孔的手術時機是困擾外科醫生的一大難題。ACCF/AHA 聯合發布的心肌梗死指南指出所有室間隔穿孔患者均應接受急診手術治療，無論其循環狀態是否穩定，因為患者的循環狀態隨時可能崩潰并導致死亡[6]。然而，室間隔穿孔患者急性期易出現心原性休克以及心肌水腫，手術難度大，死亡率極高。既往文獻表明，室間隔穿孔發病7 d 內急診手術的死亡率高達42.9%～80.5%[2，5]。這種高死亡率與疾病本身的自然死亡率十分接近，令臨床醫生難以判斷患者是否能從急診手術中真正獲益。

隨著近些年機械輔助技術的發展與成熟，部分室間隔穿孔患者的循環狀態可依靠機械輔助而得到穩定，這使得許多患者可以安全渡過急性期而接受延期手術，從而避免不必要的急性期手術死亡。近年來，擇期手術策略得到越來越多學者的認可[15，17-18]，2017 年歐洲心臟病學會心肌梗死指南[7]也認為對積極治療反應良好的室間隔穿孔患者可以考慮延期手術治療。

本研究結果發現短心肌梗死發作至手術間隔時間是室間隔穿孔術后30 d 內死亡的預測因素，急性期手術死亡率100%，愈合期手術死亡率21.4%，陳舊期手術死亡率4.1%，這與既往研究結果基本相同[5]。這表明理論上室間隔穿孔患者在循環穩定的情況下，心肌梗死發作至手術間隔時間越長，獲益越明顯。然而實際臨床情況并非如此。對于依賴機械輔助的患者，無限制的延期手術會增加不必要的患者痛苦、治療費用及其他醫療成本。因此，尋找到合適的手術時機對此治療策略極為重要。本研究利用ROC 曲線尋找到心肌梗死發作至手術間隔的截斷值為37.04 d，根據此截斷值分組并匹配后可發現兩組間的圍術期死亡率及術后并發癥發生率均存在統計學差異。此外，生存分析結果顯示，心肌梗死至手術時間間隔≤37 d 與＞37 d 兩組患者的生存曲線在傾向性評分匹配前存在統計學差異，匹配后統計學差異消失。此結果表明心肌梗死發作至手術時間間隔≤37 d 的患者中期結果較差可能與患者基本特征的差異相關，手術時機只對圍術期的手術結局有影響，對患者中期生存的影響較小。這些結果均表明心肌梗死后37 d是室間隔穿孔手術時機的一個重要節點。

根據上述結果結合最新指南觀點，本研究提出了室間隔穿孔個性化延期手術治療策略（圖3）：（1）存在心原性休克的室間隔穿孔患者首選機械輔助治療，對機械輔助反應良好的患者可于心肌梗死發作起37 d 后限期手術治療；（2）若患者對機械輔助反應不佳，或在機械輔助期間再次出現循環不穩定情況，需積極急診手術治療；（3）少數患者在室間隔穿孔發作后，通過簡單藥物治療即可緩解癥狀并可維持長期穩定狀態，可根據自身情況考慮于心肌梗死發作37 d 后擇期手術治療。

圖3 延期手術治療策略

本研究還發現性別、年齡及既往腦血管意外史是圍術期死亡的獨立危險因素，這與此前的研究結果相符[2，5，10]。也有一些研究結果不支持此觀點[15]，但毫無疑問，女性、高齡以及腦卒中患者對手術的耐受性相對較差，在面對室間隔穿孔這種疾病時，這些因素的影響則更為明顯。

當然，本研究仍存在一些不足。本研究為單中心回顧性研究，研究過程中的混雜偏倚、信息偏移、及選擇偏移難以避免。此外，本研究樣本量較小，多因素分析結果須通過Bootstrap 校正，研究結果說服力有限。未來需要進一步的多中心、大樣本、前瞻性研究對本研究結果進行驗證。

總之，對積極治療反應良好的室間隔穿孔患者應首選延期手術治療。心肌梗死發作37 d 后為延期手術的最佳手術時機。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突