快速康復(fù)外科護理模式在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

孫晨霞，李 麗，段廣娟，湯 娟

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護理理論與實踐創(chuàng)新研究中心 山東濟南250012)

胃癌是全球第五大常見惡性腫瘤，第三大癌癥死亡原因[1]。由于早期臨床表現(xiàn)不明顯，大多數(shù)胃癌患者診斷時處于晚期，手術(shù)治療是重要手段。由于解剖復(fù)雜、周圍毗鄰血管及胃周淋巴豐富，胃癌手術(shù)創(chuàng)傷性大，然而胃癌患者大多為高齡人群，手術(shù)耐受力差，術(shù)中和術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，因此圍術(shù)期護理工作至關(guān)重要[2-3]。快速康復(fù)外科(ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授于2002年首先提出并應(yīng)用于臨床，通過多種新型圍術(shù)期處理方式加快患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，改善預(yù)后[4]。該理念在婦產(chǎn)科、胸外科等領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用并取得良好臨床效果[5]。因此，本研究將ERAS護理模式應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者中，觀察其術(shù)后短期臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過電子病歷系統(tǒng)收集并選取2021年1月1日～6月30日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①電子胃鏡病理活檢確診為胃癌；②完成胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或胃鏡證實無法進行胃癌根治術(shù)；②術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房未能完成本次研究護理路徑。將納入研究的80例患者隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男32例、女8例，年齡(63.4±10.6)歲；觀察組男29例、女11例，年齡(61.5±9.6)歲。兩組性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)護理。術(shù)前1 d用瀉藥或灌腸進行腸道準(zhǔn)備，同時給予補液。囑患者術(shù)前禁飲食，術(shù)中配合醫(yī)生完成手術(shù)并密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后做好胃管及引流管護理，遵醫(yī)囑拔除胃管，術(shù)后72 h拔除導(dǎo)尿管。幫助患者下床活動，根據(jù)患者自身能力調(diào)整活動強度和時間，指導(dǎo)患者由流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。

1.2.2 觀察組 采用ERAS護理模式。

1.2.2.1 術(shù)前護理 ①心理教育：成立快速康復(fù)醫(yī)護小組，術(shù)前對患者及家屬講解手術(shù)的目的、必要性和胃癌相關(guān)知識，積極和患者溝通，幫助其緩解焦慮情緒。②術(shù)前指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、心肺功能等情況制訂個性化術(shù)前護理方案，將患者血糖、血壓控制在合適范圍內(nèi)，對有長期吸煙史的患者進行至少2周的戒煙訓(xùn)練，指導(dǎo)患者學(xué)會正確咳痰的方法和胸式呼吸，避免腹式呼吸造成腹部術(shù)后疼痛，讓患者提前適應(yīng)床上大小便，鼓勵患者進行強度適中的功能鍛煉，提高手術(shù)耐受能力。③術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)采取灌腸措施進行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不常規(guī)放置引流管及導(dǎo)尿管，如必須放置盡早拔除。

1.2.2.2 術(shù)中護理 ①陪同患者進入手術(shù)室熟悉環(huán)境，麻醉前安慰患者并幫助患者擺好體位。②保證手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃,室內(nèi)濕度控制在50%～60%[6-7]。術(shù)中液體均預(yù)熱后使用并將溫度控制在37 ℃左右，根據(jù)醫(yī)囑限制術(shù)中輸液用量及補液速度，若術(shù)中患者體溫偏低，及時調(diào)高變溫毯溫度或使用暖風(fēng)機，使用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者圍術(shù)期鼻咽溫，并在鼻咽溫監(jiān)測反饋下使患者體溫保持穩(wěn)定，改善術(shù)中機體狀態(tài)[8]。③術(shù)中配合術(shù)者更換患者體位，及時與術(shù)者溝通，預(yù)見性準(zhǔn)備術(shù)中可能用到的器械(包括更換器械、擴大手術(shù)范圍所需額外器械或藥品等)，遵循無菌要求的同時盡量縮短手術(shù)時間。④術(shù)中體位擺放呈水平分腿位，在患者骶尾部給予泡沫敷料保護，下肢腳踝、腳后跟部采用分體式棉被包裹，以束身帶約束的方法保證不受擠壓。⑤密切監(jiān)測患者生命體征，常規(guī)于患者左下腹及右下腹分別放置26號腹腔引流管，根據(jù)患者術(shù)中情況可適當(dāng)減小引流管口徑，改用24號引流管，在不影響手術(shù)操作的情況下使手術(shù)切口盡量做小。

1.2.2.3 術(shù)后護理 ①手術(shù)完成當(dāng)天將患者保持平臥位并定時翻身，6 h后改為半坐臥位，可降低腹部的張力，加快切口恢復(fù)。②嚴(yán)密觀察切口狀況，記錄生命體征，觀察患者引流量、顏色及性質(zhì)，定期檢查是否有引流管脫落或折疊，密切記錄有無肛門排氣，判斷胃腸功能恢復(fù)情況。③給予心理疏導(dǎo)，改善患者恐懼、焦慮等不良情緒。④定期護理口腔、會陰，避免發(fā)生感染等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，并對患者進行術(shù)后血栓栓塞風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案，以降低患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率。⑤術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下盡早給予患者少量溫開水，若無腹脹、腹痛等癥狀則可加量，過渡至少量流質(zhì)飲食，制訂術(shù)后個體化飲食計劃，加強營養(yǎng)，做好飲食護理。⑥對術(shù)后疼痛結(jié)合病情進行評分并分析疼痛原因，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物并盡量減少阿片類藥物的使用。⑦鼓勵患者多咀嚼口香糖，增加唾液分泌，加速胃腸道功能恢復(fù)。⑧術(shù)后幫助患者進行康復(fù)鍛煉，如腹部按摩熱敷與下肢屈曲活動，術(shù)后24 h若無特殊禁忌則拔除胃管和導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，若無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，可在陪護人員幫助下下床活動并逐漸增加活動量與活動強度。⑨將病房溫度和濕度調(diào)到適宜范圍，減少室內(nèi)噪音，保證患者睡眠質(zhì)量。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、開始進食時間、術(shù)后住院天數(shù)。比較兩組疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分。比較兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，包括白蛋白、血紅蛋白。比較兩組炎癥指標(biāo)水平，包括血沉、降鈣素原(PCT)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、出血、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后康復(fù)進程比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后康復(fù)進程比較

2.2 兩組術(shù)后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥指標(biāo)水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著社會發(fā)展進步，由于人們飲食結(jié)構(gòu)改變、工作壓力增大、生活方式、幽門螺桿菌感染等因素影響，導(dǎo)致胃癌發(fā)生率逐年上升，且逐漸呈年輕化趨勢，對患者生命造成嚴(yán)重威脅[9]。目前胃癌的治療仍然采取以外科手術(shù)為主的綜合治療方案。但是由于手術(shù)部位、方式及風(fēng)險影響，會對患者胃腸道功能造成一定損傷和干擾，導(dǎo)致患者術(shù)后無法盡快恢復(fù)飲食，胃腸道功能恢復(fù)較慢，影響后續(xù)康復(fù)治療，并容易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[7,10]。因此，需要護理人員基于先進的護理理念，結(jié)合臨床現(xiàn)狀，對目前的護理模式進行改良，使患者最大獲益。

目前，ERAS護理模式已經(jīng)逐漸應(yīng)用于外科疾病的治療中,在患者術(shù)后康復(fù)過程中起到了積極作用[7]。ERAS護理模式包括術(shù)前心理疏導(dǎo)、健康教育、胃腸道準(zhǔn)備；術(shù)中溫度控制、靜脈通路護理；術(shù)后減輕疼痛程度、縮短禁飲食時間、加速恢復(fù)胃腸道功能等。將其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)后患者中，結(jié)果顯示，觀察組相較于對照組獲得了較好的近期臨床療效，盡管在手術(shù)時間、術(shù)后血沉指標(biāo)方面未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組術(shù)后首次排氣時間、開始進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、疼痛程度、術(shù)后PCT及并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，ERAS護理模式提升了近期臨床療效。觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間更短，開始進食時間更早，說明ERAS護理模式使患者胃腸道功能恢復(fù)更快，能促進患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鼓勵患者嚼食口香糖增加唾液分泌、腹部按摩熱敷等康復(fù)訓(xùn)練同樣是促進胃腸道功能恢復(fù)的重要原因。以往臨床鎮(zhèn)痛多使用鎮(zhèn)痛藥，本次研究中，我們對患者術(shù)后疼痛結(jié)合病情進行疼痛綜合評分并分析疼痛原因，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物，不僅減輕患者疼痛，盡可能減少阿片類藥物的使用，也減少了患者術(shù)后因使用鎮(zhèn)痛藥引發(fā)的頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。另外，常規(guī)護理由于缺乏對患者血栓危險性的有效判斷,臨床干預(yù)措施往往被動,極易造成低危患者干預(yù)過度,而中高危患者得不到重點關(guān)注,護理效果達(dá)不到預(yù)期水平[11]。對觀察組患者入院、術(shù)后及出院時使用血栓栓塞風(fēng)險評估表進行有效直觀評估，提升了高危患者檢出率，以此調(diào)整護理方案，以降低靜脈血栓形成對患者帶來的危害。本次研究中，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)靜脈血栓形成，考慮由于本次樣本量較小，針對血栓栓塞風(fēng)險評估是否可以有效降低術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率，今后將在本研究的基礎(chǔ)上進行大樣本隨機對照試驗。

綜上所述，相較傳統(tǒng)圍術(shù)期護理模式，ERAS護理模式能加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛,值得推廣應(yīng)用。