醫患共享決策對胚胎植入前遺傳學診斷篩查患者的影響

吳嘉齊，馮國梅，呂燕君，林曉麗，王惠池，譚愛玲

(中山市博愛醫院生殖分院 廣東中山528402)

人類輔助生殖技術(ART)目前已有43年的應用歷史，盡管目前ART已經取得較大進步，但大部分ART最終還是不能獲得活產，提高ART成功率目前已成為臨床生殖醫生的重要難題之一[1-2]。胚胎植入前遺傳學診斷篩查(PGD/PGS)指的是在體外受精過程中，對有遺傳風險和非染色體整倍體胚胎進行染色體結構和數目的監測，將染色體整倍數的胚胎植入母體子宮，以提升患者的臨床妊娠率，減少早期流產和出生缺陷，胚胎植入前PGD/PGS目前已廣泛應用于臨床[3-4]。PGD/PGS是第三代試管嬰兒，可以從妊娠源頭上進行優生優育，預防遺傳性疾病的發生。接受PGD/PGS治療者多為遺傳病致病基因攜帶者或染色體平衡易位攜帶者，治療費用更高、花費時間更多，患者需承受較大的經濟及心理壓力[5-6]。醫患共享決策(SDM)模式指的是在醫療過程中，醫護人員將診療方案的內容和利弊告知患者，患者可充分參與醫療決策[7-8]。本研究旨在探討SDM模式對PGD/PGS患者的影響，經臨床觀察，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年12月31日行PGD/PGS治療的患者為研究對象。納入標準：①接受PGD/PGS治療者；②閱讀理解能力佳者；③自愿參與本研究者。排除標準：①受教育程度低及有嚴重溝通障礙者；②因個人原因終止治療者。將納入研究的100例患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組年齡25～36(30.92±4.12)歲；體質量指數(22.08±2.85)；不孕年限1～3(2.05±1.02)年；竇卵泡數(17.72±1.92)個；染色體異常類型：羅氏易位6例，相互易位20例，染色體數目異常1例，其他2例；反復種植失敗21例。對照組年齡24～36(30.65±4.83)歲；體質量指數(22.45±2.69)；不孕年限1～3(2.16±1.05)年；竇卵泡數(17.15±1.84)個；染色體異常類型：羅氏易位6例，相互易位21例，染色體數目異常1例，其他2例；反復種植失敗20例。兩組年齡、體質量指數、不孕年限、竇卵泡數、染色體異常類型等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由醫護人員根據患者各方面情況制訂治療方案并告知患者。

1.2.2 研究組 采用SDM模式干預，具體內容如下。①成立SDM小組：選取1名遺傳專家、1名臨床醫生、1名PGD/PGS胚胎學專家、1名健康咨詢師及5名專科護士組成SDM小組。②制作SDM流程及相關實施步驟：PGD/PGS技術醫患共享的核心內容主要是常規流程(進入周期時間、治療方案、促排卵藥物、受精方式、胚胎活檢情況、費用、成功率、隨診、復診情況)。在制訂SDM過程中要注意以下幾個要素：首先明確哪些需要進行PGD/PGS技術決策情況；然后確認適用于進行PGD/PGS技術情況的決策選擇；告訴患者進行選擇的獲益及相關風險，對患者表達出的期望和顧慮表示理解接受，醫患雙方對每種選擇的利弊進行共同商討，對每種選擇下可能出現的醫患沖突進行溝通，并解決相關沖突，直到雙方達成一致意見；最后醫患雙方共同做出決定，醫患決策溝通的核心內容由醫患雙方參與。醫務人員可以采取以下話術，如“為了降低PGD/PGS技術風險，有多個不同治療方案供選擇，我們需要共同討論，并一起確定最適合的方案”“讓我來告訴您可選擇的治療及其副反應，治療方案的風險及相關獲益，也需要您告訴我這些治療方案中您的問題”“我更傾向于使用長效促排卵方案，因為該方案相對更安全有效”“促排卵藥確實有一定副作用，但發生率比較低，它與降調節藥有交互作用，因此我們會調整您的促排卵藥，您覺得可以嗎？促排卵藥存在國產、進口、價錢及用藥方式不同等區別”“使用長效促排卵方案達成一致，如果效果不佳，可以重新進行評估，并考慮加用其他藥物”等。③人員培訓：在專科知識、專業技術、溝通能力及協調能力方面進行培訓，通過相關考核后才成為SDM小組成員。④不同階段不同人員采用不同信息共享與溝通交流內容側重點：解釋具體內容，并鼓勵、支持患者平等參與診療方案的討論和選擇，關注患者傳遞的看法及其存在的疑慮等信息，實施共同參與決策方案。⑤分別在進入周期前及胚胎移植日進行問卷調查。

1.3 觀察指標 行PGD/PGS技術前后通過微信小程序推送問卷調查對兩組進行評估。①焦慮、抑郁情緒：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[9]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]。HAMA共14個條目，得分0～7分為無焦慮、8～14分為可疑焦慮、15～21分為存在焦慮、22～29分為中度焦慮、≥30分為重度焦慮；HAMD共24個項目，得分<8分為無抑郁、8～35分為輕度～中度抑郁、≥36分為重度抑郁。②醫患關系信任度：采用維克森林醫師信任量表(WFPTS)[11]中文修訂版評估兩組干預前后醫患信任度，該量表包括仁愛、技術能力2個維度，共10個條目，按照非常不同意(1分)～非常同意(5分)5級評分法，條目2、3、7為負向計分，采用賦值轉換，總分為所有條目得分相加，得分越高表示患者信任程度越高。③臨床結局：比較兩組臨床種植率、妊娠率及早期流產率。④不良事件發生情況：觀察兩組單基因病、反復胚胎種植失敗、復發性流產不良事件發生情況。⑤滿意度：出院后6個月復診時使用自制滿意度調查表調查患者對康復訓練的滿意度，調查表分為時間、內容、形式、實用性、方便性5個維度，每個維度包括5個項目，每個項目均采用4級評分法，每個維度總分為20分，總計100分，得分越高表示患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后不良情緒評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后不良情緒評分比較(分，

2.2 兩組干預前后醫患關系信任度評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后醫患關系信任度評分比較(分，

2.3 兩組臨床結局比較 見表3。

表3 兩組臨床結局比較[例(%) ]

2.4 兩組不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組不良事件發生情況比較[例(%) ]

2.5 兩組滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

醫療模式的發展過程中主要出現了3種極具代表性的決策模式，分別是家長模式、知情決策模式及共同決策模式[12-14]。家長模式指的是由醫務人員主導的醫療模式，患者通常被動聽從醫務人員的安排；知情決策模式則轉變為由患者主導，醫務人員負責為患者提供疾病信息，促使患者在一定程度上參與到決策中；共同決策模式則指的是醫患雙方進行信息共享，在進行多方位思考后最終共同做出醫療決策。SDM模式的重點在于滿足患者需求和偏好，患者關于PGD/PGS技術的知識越豐富，越有機會參與決策，并為整個PGD/PGS過程提供更多有效信息[15-17]。據相關研究顯示，參與SDM的患者在進行診療時，與沒有參與的患者相比，對診療方案可能遇到的風險和預后更加了解，對診療方案的疑惑更少，能更配合治療，減少醫療糾紛[18-19]。

體外授精技術的發展使得許多不孕不育的患者實現了生育愿望，隨著人們醫學知識水平的提升，對優生優育的要求越來越高，PGD/PGS可從妊娠源頭上實現優生，但目前該技術的妊娠率為45%～55%，妊娠率不高，其中重要原因之一是患者缺乏相應醫療知識，導致其整個治療周期都存在嚴重的焦慮、抑郁情緒，承受較大心理壓力，逐漸失去治療信心，嚴重影響妊娠率。本研究中，觀察組采用SDM模式進行管理，促進醫患雙方進行充分的信息交流，充分分享并解決患者對備選診療方案理解不深刻的問題；結果顯示，干預后，兩組HAMA、HAMD評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；表明SDM能有效緩解患者不良情緒，促進患者治療信心提升，積極配合治療。SDM模式首先選擇各專業人員成立SDM管理小組，然后制訂SDM管理流程，采用對話形式引導患者說出自身意見，最終醫患共同制訂診療方案，患者在與醫務人員對話的過程中了解更多關于PGD/PGS技術的知識，親身參與，明確診療方案可能存在的不良反應及發生率，患者心態更佳，焦慮、抑郁情緒得到有效緩解。本研究結果顯示，干預后，兩組醫患關系信任度評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；由于患者在與醫務人員的對話中了解了PGD/PGS技術的更多知識，患者及家屬減少了對醫護人員診療行為的質疑或不信任。本研究結果還顯示，觀察組種植率、臨床妊娠率及早期流產率均優于對照組(P<0.05)；表明SDM模式能有效改善行PGD/PGS技術患者的臨床結局，通過醫患溝通，患者對診療方案利弊的了解更加充分，患者對醫務人員的信任度增加，且實行SDM模式的醫務人員在專科知識、專業技術、溝通能力及協調能力方面進行專業培訓，各方面能力提高，不同階段不同人員采用不同的信息共享與溝通交流內容側重點也讓患者了解了不同階段PGD/PGS技術的信息，多方面共同作用促使患者的種植率、臨床妊娠率及早期流產率得到有效改善。兩組不良事件發生情況比較，觀察組低于對照組(P<0.01)；表明SDM模式能有效減少PGD/PGS患者不良事件的發生，醫患共享信息減少了患者與醫護人員之間的信息不對稱，雙方共同決策有效提升臨床效果，降低遺傳性缺陷出生率，減少不良事件的發生。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)；提示SDM模式能有效提升PGD/PGS患者滿意度，信息共享促使醫患溝通順暢，醫患矛盾減少，故患者護理滿意度提升。

綜上所述，將SDM模式應用于PGD/PGS患者中，能有效緩解不良情緒，提升醫患關系信任度，改善臨床結局，減少不良事件的發生，提升護理滿意度，具有臨床應用價值。