助產士主導的體重管理在妊娠期糖尿病產婦中的應用

羅 莉，彭靜嫻，陳玉霖，楊嘉麗，賴鳳英

(東莞市南城醫院 廣東東莞523000)

妊娠期糖尿病(GDM)指產婦在妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期發生糖尿病。我國GDM發生率為5.1%～10.0%，并且呈逐年升高趨勢[1-2]。大部分GDM患者在分娩后血糖可恢復正常，但GDM的發生可引發早產、難產、胎兒窘迫、巨大兒等不良結局，導致剖宮產率升高，孕前超重或肥胖產婦GDM發生率更高，故進行孕期體重管理十分必要[3-5]。目前，大多數國家是由助產士對產婦進行產前管理，我國助產士的職能也由產房逐漸擴展至產前。本研究旨在探討助產士主導的體重管理對GDM產婦分娩方式及母嬰結局的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2020年12月31日我院產科收治的226例GDM患者作為研究對象。納入標準：①患者符合《婦產科學》[6]第8版GDM診斷標準；②患者為單胎妊娠；③患者年齡18～40歲；④患者自愿參與本研究。排除標準：①孕前已確診為糖尿病者；②孕前合并妊娠期高血壓、甲亢、甲減等疾病者；③意識功能障礙者；④合并心、肝、腎等嚴重器官功能障礙者。隨機分為觀察組和對照組各113例。觀察組年齡20～33(27.12±2.51)歲；孕前體質量指數(BMI)20～26(23.78±2.35)；孕周20～32(26.37±2.33)周；孕產史：初產80例，經產33例；受教育程度：小學及以下18例，初中及高中59例，大專及以上36例。對照組年齡21～25(26.84±2.51)歲；孕前BMI 20～28(24.15±2.46)；孕周20～34(26.46±2.52)周；孕產史：初產71例，經產42例；受教育程度：小學及以下22例，初中及高中56例，大專及以上35例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均定期在我院產科門診行產前檢查。

1.2.1 對照組 實施常規健康教育及血糖監測。護士需告知產婦血糖及體重增長情況，根據上述情況進行飲食指導和血糖水平的控制，安排護理人員及時對產婦存在問題進行答疑。

1.2.2 觀察組 實施助產士主導的體重管理干預，具體內容如下。

1.2.2.1 確定體質量管理標準 參照WHO的BMI分類標準。產婦孕期的營養攝入參照“中國居民平衡膳食寶塔”，產婦孕期需平衡膳食，食用糧谷類、蔬菜類、水果類、肉類等9類食物，攝入量參考“孕中期、孕晚期婦女平衡膳食寶塔”[7]。

1.2.2.2 體重管理的內容及實施方法 ①按照孕婦建卡時的BMI制訂體重管理目標，選取2名專業助產士根據產婦目標BMI規定產婦每周體重增長范圍，BMI 18.5～24.9的產婦在助產士指導下每周測量1次體重，保證體重增長在0.5 kg內，整個孕期的體重增長范圍為11.5～16.0 kg，產婦需在助產士指導下進行飲食和運動；BMI 25.0～29.9的產婦在助產士指導下每周測量體重2次，體重增長空間控制在每周0.23～0.33 kg，整個孕期體重增長控制在7.0～11.5 kg范圍內，在助產士指導下進行飲食和運動鍛煉。BMI<18.5或>30者，由營養師和產科醫生共同指導，助產士配合營養師和產科醫生的工作，所有產婦在助產士指導下進行科學的運動、飲食及規律的生活方式，條件允許可帶領產婦參觀產房。②助產士專科門診健康教育：在產婦孕20～24周時醫護人員可發放助產士專科門診宣傳單，告知產婦助產士門診的接診時間、向產婦宣傳助產士專科門診的重要性，鼓勵產婦積極參與助產士門診健康教育，讓產婦更全面地了解妊娠及保健知識，助產士通過為產婦播放視頻、發放宣傳手冊等方式對產婦進行健康教育。③孕期運動：在助產士指導下，產婦進行適當的運動鍛煉，每天的鍛煉時間需在30 min以上，進行低強度的身體運動，例如散步1～2 h，進行適宜的身體活動有助于抑制體重的增長并促進自然分娩，戶外活動也有利于促進維生素D的攝入，對胎兒的骨骼發育有利。④血糖監測：助產士指導產婦正確使用血糖儀，告知產婦每7 d測量1次血糖并記錄，如血糖出現異常，需立即就診。⑤飲食指導：營養師對GDM產婦進行為期3 d的24 h膳食回顧，對產婦進行營養評估，根據產婦的飲食偏好、血糖水平及BMI進行飲食搭配，制訂個性化食譜。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分娩方式：比較兩組剖宮產、順產、鉗產的情況。②比較兩組干預前后血糖水平：分別于產婦入院時及分娩前檢測其空腹靜脈血糖，進行口服糖耐量試驗(OGTT)，讓產婦在5 min內飲完75 g無水葡萄糖，在服糖后1 h、2 h檢測其靜脈血糖(1 h PG、2 h PG)。血漿葡萄糖值(FPG)采用葡萄糖氧化酶法檢測，正常范圍：FPG<5.0 mmol/L，1 h PG<10.0 mmol/L，1 h PG<8.5 mmol/L。③比較兩組妊娠結局：包括孕期增重、妊娠期高血壓、胎膜早破、羊水過多、產后出血等并發癥發生情況。④比較兩組圍生兒結局：包括早產兒、低體重兒、巨大兒、新生兒窒息情況。⑤比較兩組護理滿意度：采用醫院自制的滿意度量表評估兩組住院滿意度，該量表包括護理技術、護理態度和健康教育3個項目，每個項目包括非常不滿意(2分)、比較不滿意(4分)、一般滿意(6分)、比較滿意(8分)、非常滿意(10分)，得分越高表示患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較 見表1。

表1 兩組分娩方式比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后血糖水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后血糖水平比較

2.3 兩組妊娠結局比較 見表3。

表3 兩組妊娠結局比較[例(%)]

2.4 兩組圍生兒結局比較 見表4。

表4 兩組圍生兒結局比較[例(%)]

2.5 兩組護理滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

由于妊娠期胎盤分泌的某些激素可起到胰島素拮抗作用，影響糖代謝引發GDM，產婦高血糖通過胎盤到達胎兒體內，胎兒胰島細胞增生肥大，胰島素分泌增多，引發高胰島素血癥，導致脂肪糖原在胎兒系統組織內沉積，引發胎兒代謝紊亂。胎兒出生后可出現高膽紅素血癥、低血糖等，孕婦高血糖也對胎兒的血氧供應產生影響，引發宮內窘迫[8-9]。本研究觀察組采用助產士主導的體重管理干預，研究結果顯示，干預后，觀察組1 h PG、2 h PG及FPG水平均低于對照組(P<0.01)，表明助產士主導的體重管理能有效降低GDM產婦血糖水平。以往常規干預多采用飲食控制聯合運動干預，本研究雖然也包括飲食管理和運動干預，但更加科學、系統，其根據產婦的BMI將產婦分級并進行針對性體重管理。此外，助產士還指導產婦進行血糖監測學習，囑產婦每7 d進行1次血糖監測，有助于產婦及時了解血糖的變化情況，故干預后觀察組產婦的高血糖改善程度優于對照組。

本研究結果顯示，觀察組剖宮產率低于對照組(P<0.01)，表明助產士主導的體重管理能有效降低GDM產婦的剖宮產率，使其進行自然分娩。相關研究顯示，目前我國已有73%的孕婦體重增加超過了WHO標準，巨大兒發生率高達7%～10%[10-13]。肥胖產婦由于腹壁脂肪過厚而影響子宮收縮，盆底組織過厚也將影響胎兒降生，導致剖宮產率增加。本研究通過助產士分體質量區間進行體重管理、健康教育、孕期運動、血糖監測及飲食指導，有效控制了產婦的體重增長，有利于降低巨大兒發生率。飲食和血糖的管理也起到有效控制血糖的作用，降低剖宮產發生率。

本研究中，觀察組孕期增重及總不良妊娠結局發生率低于對照組(P<0.01)。表明助產士主導的體重管理能有效控制觀察組產婦孕期增重，改善其不良妊娠結局。GDM產婦的血糖水平可導致多種不良妊娠結局，如糖尿病可導致母體廣泛血管病變，患者的小血管內皮細胞變厚，管腔變狹窄，組織供血不足而引發妊娠期高血壓[14-16]。產婦的血糖水平得到有效控制，則妊娠期高血壓等不良妊娠結局發生率隨之降低。本研究中，觀察組圍產兒出現早產兒、低體重兒、巨大兒、新生兒窒息等總不良結局發生率低于對照組(P<0.01)，表明助產士主導的體重管理可有效降低圍生兒不良結局發生率，這可能是因為GDM產婦的體重增長、血糖水平得到良好控制，體重增長過度與GDM對不良妊娠的影響減低，最終圍生兒結局得以有效改善。本研究中，干預后，觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)。觀察組助產士與產婦的接觸機會更多，且在多方面給GDM產婦幫助，有效改善了GDM產婦的母嬰結局，故觀察組產婦的護理滿意度更高。

綜上所述，將助產士主導的體重管理應用于GDM產婦，能有效降低GDM產婦的血糖水平，提高其陰道分娩率，改善產婦妊娠結局及圍產兒結局，提升護理滿意度，具有臨床應用價值。