濰坊市7～8歲兒童口腔衛生服務利用影響因素研究

林超張心怡田洪雨欒可峰孫昊范欣

1.濰坊醫學院附屬醫院口腔科，濰坊261000；

2.濰坊醫學院口腔醫學院，濰坊261000

口腔疾病是一個重要的公共衛生問題，影響著全球35億多人[1]，隨著經濟發展及國民生活水平的提高，口腔治療與預防技術也越來越多，但口腔疾病特別是齲病的發病率仍沒有得到明顯改善，同時口腔健康治療的不平等問題也亟需解決[2]，如何對日益增多的口腔衛生服務資源合理利用，進而對口腔疾病進行早發現、早診斷與早治療就顯得十分重要[3]，口腔衛生服務資源的利用不應該是孤立的，而是應該通過與初級衛生保健服務系統一體化來實現，未來發展的大趨勢是實現全球全民性質的口腔健康保健覆蓋[1]。

本研究依托全國兒童口腔疾病綜合干預項目，以安德森衛生服務利用行為模型為理論框架[4-5]，旨在通過分析濰坊市7～8歲兒童的口腔衛生服務利用現狀，探討兒童口腔健康的影響因素，為相關部門對學齡兒童醫療衛生資源的合理配置提供參考。

1 材料和方法

1.1 調查對象

2019年6—9月以整群隨機抽樣方法（以小學二年級為目標群體）抽取濰坊市4區10所小學1826名7～8歲兒童，對其進行問卷調查及口腔健康檢查。應用PASS15軟件計算采用多因素Logistic回歸分析時不同比值比（oddsratio，OR）值所需樣本量（表1）。

表1 兒童口腔衛生服務利用樣本量計算Tab1 Calculationofsamplesizeusedbychildren’s oralhealthservices

納入標準：1）年齡7～8歲；2）兒童能夠理解問卷問題且依從性好；3）能夠配合口腔檢查；4）問卷填寫完整無遺漏，根據樣本量計算結果最終實際抽檢納入標準兒童共1826名，有效樣本占84.23%（1826/2168）。其中男932名，占51.04%，女894名，占48.96%。

本研究經濰坊醫學院附屬醫院醫學倫理委員會審查批準（wyfy-2022-ky-017），并獲得了兒童所在學校和老師的支持，所有學生家長知情同意。

1.2 研究方法

安德森模型全稱為安德森衛生服務利用行為模型，自創建以來，經過不斷修正已被國際社會認定為研究衛生服務利用行為最權威的理論模型與研究范式[6]。

本文以修正后的安德森模型作為理論框架，以第5版世界衛生組織（worldhealthorganization，WHO）《口腔健康調查基本方法》為指導設計問卷并收集兒童相關信息，探究情景特征、人群特征和醫療行為中不同維度影響因素（圖1）對兒童口腔衛生服務服務利用行為的影響。

圖1 兒童口腔衛生服務利用影響因素安德森理論模型Fig 1 Anderson theory model of factorsinfluencing theutilization of children’s oral health services

分析的影響因素包括：家庭附近有無醫院或口腔診所、年齡、性別、獨生子女、戶口類型、刷牙時家督監督、家長觀察牙齒健康、母親學歷、父親學歷、口腔健康知識評分、自我口腔健康認知、牙疼經歷、害怕看牙、醫生口腔健康評價、刷牙時間、刷牙頻率、吃甜食或飲料頻率、使用含氟牙膏。

其中衛生服務認知需要——“口腔健康知識評分”和“自我口腔健康認知”，分別基于兒童知識水平設立5個問題，每個問題20分，答錯或不知道不得分；衛生服務評估需要——“醫生口腔健康評價”，參考WHO對口腔健康標準定義設立4個評估項：有無牙石、有無牙周問題、近1年有無牙齒疼痛或不舒服經歷、有無開放性齲洞，每項1分，使用三分類法分類，口腔健康評價好為≤1分，一般為2分，差為≥3分。

1.4 口腔健康檢查

現場調查于2019年6—8月完成，口腔檢查以第5版WHO《口腔健康調查基本方法》為指導，使用便攜式牙椅與檢查燈，用平面口鏡和金屬CPI探針對受試者進行視探診口腔檢查，記錄兒童齲齒及牙周情況進行檢查。所有檢查由3名從事口腔臨床工作10年以上的口腔醫學專業醫生完成，助手負責記錄。

1.5 問卷調查

以修正后安德森衛生服務利用理論模型，針對兒童文化知識現狀設計調查問卷，問卷內容為兒童自填式，對于因兒童理解能力有限而導致評估方法不足的問題，由專業調查人員做出解釋后發放問卷，問卷填寫完成后現場回收。

1.6 質量控制

為保證調查質量，設立質控組、工作組、調查組，質控組抽取5%的當日兒童對口腔檢查部分進行復查，檢查人員對操作進行統一培訓，并通過一致性標準試驗，Kappa值均大于0.85。

1.7 數據處理

應用PASS 15.0軟件進行多因素Logistic回歸樣本量計算，應用Epidata 3.1軟件采用雙人錄入方式進行數據錄入，完成一致性檢驗后，應用SPSS 26.0、GraphPad Prism 8.0.1、Excel 2019、Adobe Illustrator 2020進行統計分析與數據可視化處理。單因素分析采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic進行多因素分析，其中waldχ2代表瓦爾德檢驗統計量，B代表回歸系數，95%CI代表95%置信區間，對模型進行擬合優度檢驗，Hausman檢驗χ2=9.864，P=0.275＞0.1，結果表明模型擬合狀況良好，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共調查了濰坊市1 826名7～8歲兒童，乳牙患齲率為87.1%（1 591例），第一恒磨牙患齲率為33.1%（604例），平均年齡（7.62±0.48）歲，存在牙周問題（檢出牙周袋或附著喪失、牙石、牙齦出血或紅腫）的學生占37.7%（689例），近1年有36.2%（661例）的兒童有牙齒疼痛或不舒服經歷，近1年有39.8%（726例）的兒童有口腔醫療就診行為（圖2），其中預防性就診率最低，為10.7%（78例），咨詢性就診率占20.9%（152例），不知道占21.2%（154例），治療性就診率占最高，為47.2%（342例）。

圖2 兒童口腔衛生服務利用構成比Fig 2 Ratio of utilization of children’s oral health services

2.2 兒童口腔服務利用就診行為影響因素的單因素分析結果

基于安德森理論模型得出單因素分析結果見表2，家庭附近有口腔診所、性別、獨生子女、刷牙時家長監督、家長觀察牙齒健康、父母學歷、近1年牙齒疼痛或不舒服經歷、口腔健康知識評分、自我口腔健康認知、醫生口腔健康評價、刷牙時間、刷牙頻率，以上這些因素的差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡、戶口類型、害怕看牙、吃甜食或飲料頻率、是否使用含氟牙膏等因素的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 基于安德森理論模型的口腔衛生服務利用單因素分析Tab 2 Single factor analysis of oral health service utilization based on Anderson theory model

2.3 兒童口腔服務利用就診行為影響因素的多因素分析結果

基于安德森理論模型進行多因素Logistic回歸分析（賦值見表3），得出多因素分析結果（表4），分析結果顯示，安德森理論模型傾向特征中的健康信念維度、促進資源維度及需要維度有較高的口腔衛生服務利用可能（P＜0.05）；家庭附近有醫院或口腔診所、女性、刷牙時家長經常監督、家長經常觀察牙齒健康、父母學歷在大專及以上、近1年有牙齒疼痛或不舒服經歷、醫生口腔健康評價差、刷牙時間長、刷牙頻率高可能提高兒童口腔衛生服務利用率（P＜0.05）。

表3 兒童口腔衛生服務利用影響因素Logistics回歸分析賦值情況Tab 3 Logistics regression analysis of factors affecting the utilization of children’s oral health services

表4 基于安德森理論模型的口腔衛生服務利用多因素Logistics回歸分析Tab 4 Multivariate Logistics regression of oral health service utilization based on Anderson theory model

3 討論

本次調查結果發現，二年級兒童患齲率為87.1%，第一恒磨牙患齲率33.1%，牙周問題檢出率37.7%，與3年前相比乳牙患齲率升高了4.2%，而第一恒磨牙患齲率降低了2.9%[7]，其原因可能與近年兒童飲食結構變化與恒牙保護理念提高有關，調查表明二年級兒童近1年口腔科就診率為39.8%，高于哈爾濱香坊區兒童就醫率（31.6%），但預防性口腔就診率相對前者（15.6%）僅為10.7%[5]，這也遠低于國內外發達城市定期接受口腔檢查與預防措施的就診率[8-9]，同時研究發現兒童治療性就診率高達47.2%，提示相對于國內外發達城市，其他地區兒童更多是因為牙齒疼痛等治療性需求就診，這與國內外的口腔調查一致[10-11]。綜上所述，與患齲情況及牙周問題相比，兒童口腔就診率仍處于較低水平，預防性就診率有待提高。

安德森模型經過不斷調整與修正，能夠將可能影響個體口腔醫療服務利用的多項因素納入理論分析框架，更好地預測與解釋口腔衛生服務利用行為[4]。多因素Logistic回歸分析結果顯示，本次研究中健康信念維度（刷牙時家長監督，家長觀察牙齒健康）、促進資源維度（父母學歷）、需要維度（牙痛經歷）是影響兒童就診率的主要因素。

在兒童健康信念方面，刷牙時家長經常監督、家長經常觀察牙齒健康兒童的就診可能性，分別是從不或幾乎不監督兒童的2.033、1.908倍。研究發現，兒童母親對口腔預防保健具有積極的態度，能夠提高兒童口腔衛生服務利用率[12-13]；反之，如果兒童母親對孩子的口腔健康認知能力較差，會降低兒童口腔科的就診率[14]，毫無疑問，乳恒牙交替期是兒童口腔健康認知形成的關鍵時期，該時期父母幫助兒童養成的良好口腔衛生習慣，能夠促進口腔健康[15]，這提示兒童家長在日常生活中，需要更加關注兒童的口腔健康，認識到保護口腔健康的重要性，加強兒童口腔健康保健意識的培養。

在促進資源方面，父母學歷在大專及以上兒童的口腔就診可能性，分別是學歷在小學及以下的1.596、1.668倍，該結果與國內外研究結果類似[16-17]。究其原因，可能與父母具有更高的文化程度與經濟社會地位有關，父母學歷較低的兒童，一般很難培養良好的自我保健與主動就醫意識[18-19]。

在認知需要方面，近1年有牙齒疼痛或不舒服經歷的兒童就診可能性是沒有經歷的2.148倍；評估需要方面，醫生口腔健康評估為差的兒童就診可能性，是健康評估為好的兒童的1.601倍，這與安德森提出的理論一致，需要包括2個方面，分別是：個人對自身疾病狀態和健康狀況的主觀判斷，以及醫生對患者健康狀況的客觀測量與專業評估，這是決定個人是否利用衛生服務的最直接原因[4]。

綜上所述，本研究以修正后的安德森理論模型來探究兒童口腔衛生服務利用的影響因素，結果顯示，兒童預防性就診率較低，刷牙時家長經常監督、家長經常觀察口腔健康、父母學歷高、有牙疼經歷與口腔健康評價差，這些因素會顯著影響兒童口腔的就診率，因此建議相關衛生決策部門提高口腔醫療服務可及性，對家長加強兒童口腔保健知識的宣教，增強兒童家長口腔健康保護意識。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。