以頜下淋巴結腫大為主要表現的Castleman病1例

柴叢娜 焦建軍 靳書濱 石光 程炳坤

邯鄲市中心醫院口腔頜面外科，邯鄲056000

Castleman病（Castleman's disease，CD），又稱巨大淋巴結增生癥或血管淋巴性濾泡組織增生，是一種以不明原因淋巴結腫大為特征的慢性淋巴組織增生性疾病。該病是一種罕見性疾病，國內外報道較少，臨床癥狀不典型，極易漏診誤診。CD發生部位常見于縱隔，頸部較少，因其發病病因與人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）和人類皰疹病毒（human herpes virus，HHV）8有關，而引起人們關注。該病于1954年由Castleman等[1]首次描述，盡管CD不是一種惡性疾病，但這種疾病的發展與某些惡性腫瘤有關，最常見的有霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、單克隆性丙種球蛋白病和皮膚異常綜合征、濾泡樹突狀細胞肉瘤、副腫瘤性天皰瘡等。臨床上應引起重視。

CD以單中心或多中心為特征，組織學上，CD可分為透明血管型和漿細胞型，偶有病例表現出混合特征。臨床上透明血管型多為單中心性CD，漿細胞型多為多中心性CD。目前國內外對頸部CD報道較少，本文報道1例發生于頜下的CD，手術切除頜下腫物后病理最終確診為單中心性透明血管型CD，對其螺旋CT、B超、實驗室檢查及病理檢查結果進行回顧分析，同時回顧CD相關的文獻，旨在提高臨床醫生對CD的認識和診斷水平。

1 病例報告

患者，男性，28歲，2020年12月因“左頜下無痛性淋巴結漸進性腫大6月余”于邯鄲市中心醫院口腔頜面外科入院治療。6月余前患者無意間發現左頜下有一腫物，約“花生豆”大小，腫物緩慢增大，曾口服抗生素治療無效，3 d前于本院行頜下彩超（94182198）檢查，結果示：左側頜下腺旁低回聲結節。既往史、個人史、家族史無特殊。

體格檢查：生命體征平穩，左側頜下可觸及大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm腫大淋巴結，質地較韌，邊界清，無壓痛。心肺腹查體未見明顯異常，肝脾肋下未觸及，全身淺表淋巴結未觸及腫大。輔助檢查：血型B型，Rh血型陽性。肝腎功及血糖檢查：谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶0.6，腺苷脫氨酶3.7 U·L-1。尿常規：尿滲透294 mOsm·（kg·H2O）-1。心電圖示：1）竇性心動過緩；2）不完全性右束支傳導阻滯。心臟彩超示：三尖瓣少量反流。頜下彩超示：左側頜下腺旁低回聲結節（圖1）。頸部CT示：左側頜下區結節，左側上頜竇炎（圖2）。血常規、輸血前九項、便常規及凝血五項未見異常。

圖1 頜下彩超顯示左側頜下腺旁低回聲結節，大小約為2.49 cm×1.47 cm，邊界清，外形規則，可見較豐富的血流信號Fig 1 Submaxillary color ultrasonography showed that there was a hypoechoic nodule near the left submandibular gland，about 2.49 cm×1.47 cm in size，with clear boundary and regular shape，and abundant blood flow signals

圖2 頸部CT檢查示左側頜下類圓形稍高密度影，邊界清楚，密度均勻，大小約2.0 cm×1.7 cm，CT值57 HUFig 2 CT examination of the neck showed a round and slightly high-density shadow in the left submaxillary class，with a clear boundary and uniform density.The size was about 2.0 cm×1.7 cm，and the CT valuewas57 HU

治療：完善常規檢查，全麻下行左頜下腫物切除，肉眼所見腫物為2枚結節，大者3 cm×2.5 cm×2 cm，小者直徑1 cm，呈暗紅色，切面實性，似淋巴結。術后病理（D202005394）示：腫物為2枚淋巴結，其中較大者符合Castleman淋巴結病（玻璃樣血管型），較小者淋巴結呈慢性炎癥（圖3）。結合臨床，最終診斷為左頜下單中心性透明血管型CD。術后給予預防感染及營養支持治療，患者一般情況良好，無不適主訴，定期隨診。

圖3 左頜下淋巴結病理結果示透明血管型CDFig 3 Pathological results of the left submaxillary lymph nodes showing clear vascular CD

2 討論

本病例因“左頜下無痛性淋巴結漸進性腫大6月余”入院，完善術前檢查，全麻下行“頜下腫物切除術”，通過術后病理確診為左頜下單中心性透明血管型CD。單中心性CD的特點是累及單個淋巴結，通常表現為緩慢增大。可發生于任何淋巴組織，無特定的發病部位[2]。多中心性CD是一種常見于HIV感染環境的全身性疾病，臨床表現為彌漫性淋巴結病、脾腫大、貧血和全身炎癥癥狀。CD在口腔頜面部罕見，臨床癥狀不典型，診斷比較困難，He等[3]對國內外頜面部CD進行調查，發現1990—2015年共有225例CD患者，其中207例為單中心性CD，205例為透明血管型CD，認為CD臨床和病理類型均與患者的總生存率顯著相關。CD臨床診斷依賴于組織病理學，迫切需要進一步研究CD的病因及發病機制，以便尋找更好的診斷工具和治療選擇。同時單中心性CD和多中心性CD在病因、臨床表現、診斷、治療及預后上有很大區別，應引起臨床醫生的關注。

2.1 病因及發病機制

CD的發病機制尚不完全清楚，目前認為白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）是單中心性CD的主要致病病因，IL-6和HHV8是多中心性CD的主要致病病因。研究[4-5]顯示，IL-6引起CD的機制為：1）IL-6分泌失調或分泌較多，引起肝臟代謝紊亂，導致出現貧血、發熱及乏力等癥狀，化驗結果異常，如炎癥標志物異常、白蛋白降低、血紅蛋白降低等。2）IL-6刺激B細胞增殖，進一步誘導血管內皮生長因子表達，進而增加血管的生成。HIV相關的多中心性CD與HHV8感染相關。CD中HHV8的陽性率報道不一。Yamasaki等[6]在16例多中心性CD患者中檢出HHV8 13例，然而Kim等[7]和Suda等[8]報道的多中心性CD中HHV8陽性率相對較低。這些研究表明，HHV8和HIV可能與CD的發病機制有關。建議所有多中心性CD患者應行HIV檢測。IL-6可誘導HIV相關多中心性CD發生。HHV-8在多中心性CD和卡波西肉瘤的發病機制具有關鍵作用。HIV相關的多中心性CD患者有72%的患者同時或依次被診斷為卡波西肉瘤，并且這兩種疾病可能在同一病理標本中共存。因此要警惕卡波西肉瘤的發生，避免漏診[9]。

2.2 臨床表現

CD根據臨床表現分為單中心性CD和多中心性CD。單中心性CD患者一般無癥狀，多數是無意間通過影像學檢查發現，也有患者出現局部無痛性淋巴結緩慢增大。單中心性CD常見的部位為胸部，而全身癥狀（如發熱，盜汗，發力等）較少[10]。多中心性CD一般伴有全身炎癥癥狀，出現發熱、盜汗、體重減輕及乏力。體格檢查顯示全身淋巴結腫大，肝脾腫大，也有部分患者出現下肢水腫、胸腔積液、心包積液及腹水[11]。本病例為單中心性CD，主要癥狀為漸進性頜下淋巴結腫大。術前B超提示左側頜下腺旁低回聲結節內可見較豐富的血流信號。對診斷為透明血管型CD有一定幫助。CD一般影像學檢查較難與其他良性腫瘤鑒別。王仁貴等[12]研究認為，胸部CT掃描見中央區分支狀鈣化并伴有顯著均勻強化時，提示單中心性CD可能性大，然而未對位于頭頸部CD的影像表現進行報道。本病例位于左頜下區，CT表現為類圓形左側頜下類圓形高密度影，邊界清楚，密度均勻，很難與其他良性腫瘤相鑒別。

2.3 診斷及鑒別診斷

本病例術前頸部CT及彩超均顯示邊界清楚、密度均勻腫物，與以往單中心性CD影像結果相似[13]，均不能診斷為CD，因此CD的臨床和影像學表現不明確，最終確診需要對病變的淋巴結切除后活檢，依據病理結果確診。大多數單中心性CD患者為透明血管型，其特征為淋巴濾泡和濾泡間透明血管增多，髓質竇閉塞[14]，淋巴細胞增多，并呈“同心圓”排列，典型鏡下表現為“洋蔥皮”樣特征性結構。有時可見一些淋巴細胞是被毛細血管徑向穿透，可見類似“棒棒糖”結構。與透明血管型CD相比，漿細胞變異CD的典型表現是淋巴結結構保留更多，淋巴濾泡大小不一，髓質竇局部未閉塞，可見漿細胞。

從病理學角度說，CD是一種排除性診斷，不同的組織學特征導致有不同的鑒別診斷，在非腫瘤性疾病中，CD的漿細胞變異與類風濕性關節炎患者的淋巴結活檢以及梅毒性淋巴結炎的病理表現相似[9]，梅毒和類風濕性關節炎可根據臨床和實驗室檢查鑒別診斷。CD的突出臨床特點為無癥狀的淋巴結腫大，需要注意與淋巴結反應性增生、頜下腺多形性腺瘤相鑒別。本病例無炎癥性反應癥狀出現，曾口服抗生素治療無效，術前影像檢查發現腫物密度均勻，無炎癥表現。血常規無異常，基本排除淋巴結反應性增生。而病理檢查可見典型“洋蔥皮”結構與濾泡生發中心小血管增生，徹底排除淋巴結反應性增生的可能。頜下腺多形性腺瘤多見于30～50歲，女性多于男性。生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長。頜下區腫塊，界限清楚，質地中等，捫診結節狀。一般可活動，不引起功能障礙。影像檢查提示為頜下腺內腫物，與頜下腺關系密切，通過影像檢查可基本排除頜下腺多形性腺瘤的可能。病理可進一步明確診斷。

2.4 治療及預后

CD確診后，相應病理類型明確，臨床分期決定治療和預后，單中心性CD最佳治療方法是手術切除，要求完整切除，切緣范圍未作特殊要求，如病變累及淋巴結群，需切除相關淋巴結組織。如果不能進行完全的外科切除，例如當病變涉及重要結構時，應考慮去瘤手術以減少局部癥狀或對重要結構的壓迫，然后定期隨訪或者行放射治療[15]。由于CD血供豐富，在分離過程中可能出血較多，建議鈍性分離。多中心性CD治療方法復雜，利妥昔單抗是目前治療的主流，對于復發及難治性CD，化療及抗病毒治療可作為輔助治療[9]。利妥昔單抗聯合環磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松，利妥昔單抗聯合環磷酰胺、長春新堿和強的松是耐藥或快速進展多中心性CD患者的選擇。皮質類固醇激素可有效控制CD的急性癥狀，然而，單用類固醇不太可能長期緩解，應將其用于短期癥狀控制[16]。

總之，CD的臨床表現一般為無癥狀淋巴結腫大，需要與淋巴結反應性增生、頜下腺多形性腺瘤、淋巴瘤等疾病相鑒別。在輔助檢查上，可以選擇CT和彩超檢查手段，從而對病灶情況進一步了解。但最終確診要依靠病理檢查。病理檢查為診斷CD的金標準。局灶性CD首要治療原則為手術治療，愈合良好，極少復發。而多中心CD需要更為復雜的全身治療，預后較差。通過對CD病例的報道，希望臨床醫生加深對該病的認識，提高診斷，減少誤診，從而選擇正確的治療方案，提高治愈率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。