腹膜后巨大多形性未分化肉瘤1例

姚鵬，程立，徐玉節，楊匆匆，姜書傳，黃群聯，韓杰

（皖南醫學院弋磯山醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

患者，女，63 歲。無明顯誘因右側腰部脹痛不適1.5個月，加重2 d。外院腹部CT示：右腎周間隙惡性腫瘤，累及右腎和腎上腺，右側腎動脈及下腔靜脈受壓前移，腹膜后散在小淋巴結。2019 年3 月22 日于我院就診，門診擬“右腹膜后占位”收入院。入院后行腹部CT 示：右腎上腺區-右腎上方結節，考慮惡性腫瘤，右腎腺癌累及右腎上極，見圖1。胸部CT 示：兩肺多發結節灶，考慮轉移可能。既往無高血壓、糖尿病等病史，病程中無發熱等表現。入院查體：貧血貌，精神差，右腎區飽滿，明顯壓痛。入院后完善相關術前檢查，診斷右腹膜后占位，排除手術禁忌證，患者于2019年4月3日在全麻下行右腹膜后巨大腫瘤根治切除術，術中發現腹膜后巨大腫瘤與右腎中上極融合，約16 cm×15 cm×12 cm大小，不能分辨腫瘤是否來源于腎臟，可見腫瘤與肝臟、膈肌和下腔靜脈緊密粘連。術后病理結果提示：（右腹膜后）肉瘤，結合形態學及免疫組化標記結果考慮為多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）伴肌源性分化；腫瘤大小約15.0 cm×12.5 cm×12.0 cm，腫瘤累及腎臟表面，腎實質與輸尿管殘端未見瘤組織累及；免疫組化結果顯示：瘤細胞AE1/AE3（-），EMA（-），CAM5.2（-），Bcl-2（部分+），Desmin（部分+），SMA （部分+），Calponin （部分+），CD117（-），CD34（-），DOG1（-），S-100（-），p16（+），MyoD1（-），Myogenin（-），Ki-67（70%，+），見圖2。術后患者切口愈合良好，恢復順利。患者及家屬因自身經濟情況，術后拒絕后續的放化療治療。

圖1 1例63歲右腹膜后占位女性患者腹部CT增強靜脈期影像

圖2 1例63歲右腹膜后占位女性患者術后免疫組化（×200）

討論UPS 既往被稱之為惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH），是軟組織肉瘤的一種，同時也是其最為常見的類型之一，約占軟組織肉瘤25%～35%［1］；而軟組織肉瘤占成人惡性腫瘤的0.7%～0.8%［2］。UPS最常見于人體的四肢，尤其好發于下肢大腿，其次是軀干部、頭頸部、腹膜后，主要位于深部的肌肉和筋膜，少數位于皮下［3］。腹膜后的UPS 通常需要與腎癌、腎平滑肌肉瘤相鑒別。通常腎癌腫瘤內部血流信號較為豐富，患者往往有貧血、發熱等腎外表現，該患者影像學特點與腎癌較為不符。腎平滑肌肉瘤，中年女性多見，缺乏完整包膜，CT上可見類圓形或分葉狀不均勻腫塊。本病例就是1例發生于腹膜后的巨大UPS。

惡性纖維組織細胞瘤是一種源于間葉細胞，無任何特異性分化的高級別肉瘤，其中在組織學上呈現出組織細胞、成纖維細胞兩種細胞的混合性生長模式［4］。有相關學者整理了200 例MFH 患者的病理資料對其統計分析，進而就病理學分類提出將其分為5 種組織學亞型：血管瘤MFH、巨細胞性MFH、黏液性MFH、炎性MFH、多形性MFH［5］。2002 年WHO 提出MFH 與UPS 相似，遂分為3 種組織學亞型：多形性MFH、巨細胞性MFH、炎性MFH［6］。2013年WHO進一步將MFH概論刪除取而代之的是UPS。

UPS 常常發生于50～70 歲人群，其中男性的發病率要高于女性，約占2/3［7］。下肢是UPS的好發部位，發病率約為49%，上肢約為19%，腹膜后約為16%［5］。由于腹膜后的特殊解剖位置，腹膜后間隙的上方是第十二肋骨和椎骨，下方是骶骨和髂骨，前方是腹膜，后方是后腹膜，側面是腰大肌的邊緣。腹膜后間隙包括食管、胰腺（除尾部）、十二指腸（第二、三部）、升降結腸、直腸、腎上腺、腎臟、輸尿管、主動脈、下腔靜脈等，器官之間存在著疏松結締組織。因此患者早期通常無明顯表現，隨著時間的推移，軟組織腫塊進行性增大，晚期UPS 常伴有壓迫癥狀，可伴有疼痛以及腫塊的出現。由于UPS 早期無特殊的臨床表現，以及其實驗室檢查腫瘤標志物無特異性改變的特點，因此病理組織形態學檢查成為其診斷的金標準。UPS 的病理診斷標準為沒有任何特異性分化方向的高級別肉瘤［8-9］。就組織病理學而言，大多數表現為孤立的、分葉狀、魚肉樣腫物，切面多為灰色或白色。在光鏡下，UPS 的成分復雜，主要由成纖維細胞樣細胞、組織細胞樣細胞、單核或多核瘤巨細胞以及炎癥樣細胞等以不同比例混合組成，且病理性核分裂象多見，少數可見炎性肉芽組織，腫瘤間質中富含膠原纖維與血管。結合多數文獻表明UPS 缺乏特異性免疫組化標志物，其中波形蛋白、CD68、細胞角蛋白、EMA 等均可在UPS 中表達。然而Al-Agha等［10］的研究發現UPS只對波形蛋白表現出彌散且較強的細胞質免疫反應。因此在診斷過程中，波形蛋白（+）可以提高診斷的特異性。

研究發現影像學檢查對軟組織肉瘤的診斷有輔助作用，其中MRI 能夠很好地顯示軟組織的對比度以及可多方位成像并提供大量信息，有助于顯示腫瘤的范圍以及位置的優勢，可作為術前評估以及檢測術后復發情況的重要檢查手段［11］。UPS 的MRI 主要表現為卵圓形、不規則形或分葉狀的軟組織腫塊；T1WI以等信號為主，病灶合并壞死可表現為低信號，合并出血表現為高信號。T2WI 表現為低等高混雜信號［12］。在CT 顯像中，UPS 主要表現為卵圓形、不規則形以及分葉形軟組織腫塊，由于軟組織腫塊組織成分不同，可呈現出等密度、高密度、低密度不等，同時在CT增強顯像中病變的實質部分呈現增強密度，其中增強的程度與組織成分有著密切相關［13］。由于UPS的形態以及回聲差異性較大的緣故，UPS 在超聲現象中大多呈現不規矩形，部分呈現分葉狀，內部呈現低回聲，邊界多數不清，且腫瘤本身及外周可見多少不等的彩色血流信號的特點［14］。臨床工作中對于懷疑UPS 的患者，可進一步選擇MRI影像學檢查來明確診斷與鑒別。

由于UPS 的腫瘤級別高，惡性程度高，術后復發率高的特點，且UPS 患者5 年生存率較低，一般30%～50%。因此UPS 患者所追求的主要治療目標：長期的生存避免復發、最大限度地保留功能以及降低復發率。手術是目前主要的治療手段，其中廣泛完整的外科切除是UPS 的最重要手段。其中廣泛切除的手術即將腫瘤及腫瘤活檢部位1 cm 內的正常組織完整切除并獲得切緣陰性［15］。最近幾年新的治療手段包括新輔助化療、新輔助放療、靶向藥物等。其中術前新輔助化療使用可以增加保守手術的機會，特別對于四肢UPS 患者減少了截肢的需求，對于腹膜后UPS 患者降低了多臟器切除的概率［16］。其中多柔比星或異環磷酰胺，通常應用于UPS 術后化療的患者［17］。相關研究發現多柔比星與異環磷酰胺的聯合使用能夠顯著地提高UPS 患者的總生存率［18］。但是目前對于放療的時機的爭論依舊不斷，術前、術后放療對于患者來說均會帶來不同的不良影響，例如傷口的愈合、纖維化等。一項薈萃分析發現1 098例術前放療患者的局部控制和總生存率優于對照組［19］。同時一些學者對相關文獻的研究提出對于一些預計切除范圍不可能為陰性的患者，更加推薦術前的新輔助放療［16］。目前為止還未有指南推薦靶向治療的藥物，但已經有一些靶向藥物（如派母單抗、貝伐單抗、帕唑帕尼等）已在臨床上投入使用。因此UPS 的靶向治療可能會為UPS患者帶來新的希望［20］。

綜上所述，UPS 是高度惡性腫瘤，無特異性表現，易漏診、誤診。治療以手術切除為主，對手術不充分的患者，術后因予以放化療對癥處理。影響預后的主要因素是腫瘤是否發生浸潤、轉移以及手術是否徹底。