血管吻合聯合原位皮膚回植治療手指皮膚逆行撕脫傷

卓日波，孫大煒，劉曉春

（廣東省第二人民醫院 創傷骨科，廣東 廣州 510317）

手是人體重要的勞動器官，也是最容易受傷的部位，尤其手指更易受傷，手指皮膚逆行撕脫傷多見于皮膚碾軋后保護性回抽所致，其血管挫傷嚴重，術后極易出現皮膚壞死[1]。因此，本研究通過對比兩種不同方式治療手指皮膚逆行撕脫傷患者的術后效果，擬探究治療此類疾病簡單、有效的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015年1月-2019年1月收治的手指皮膚逆行撕脫傷患者29例。采用吻合動靜脈+撕脫皮膚回植（觀察組）14例15指，其中男7例8指，女7例7指；年齡17～65歲，平均（35.6±1.2）歲。受傷手指：拇指6指，示指3指，中指3指，環指2指，小指1指。采用原位皮膚回植+VSD負壓吸引治療（對照組）15例18指，其中男8例10指，女7例8指；年齡 21～63 歲，平均（38.2±1.6）歲。受傷手指：拇指9指，示指4指，中指2指，環指2指，小指1指。兩組均為單純逆行撕脫傷，無合并指骨骨折。兩組均通過急診入院，觀察組受傷至手術時間3～6 h，平均（4.2±1.4）h，隨訪時間 6～12個月，平均（0.7±0.8）年。對照組受傷至手術時間4～6 h，平均（4.9±1.6）h，隨訪時間 6～12個月，平均（0.6±0.9）年。

排除標準：⑴病例資料不完整者；⑵未采用回植方法治療者；⑶出院失訪者；⑷患有嚴重精神、基礎性疾病無法配合研究者。本研究均征得患者同意且經過醫院倫理委員會審核。

1.2 手術方法

觀察組：采用臂叢神經阻滯麻醉，待麻醉起效后，患側上臂根部綁縛止血帶，碘伏及生理鹽水反復沖洗傷口。常規術區消毒，鋪無菌敷料單。對患指進行徹底清創，剪除污染組織及皮膚。顯微鏡下二次對患肢及撕脫皮膚進行清創，修剪挫傷嚴重的血管、神經，選擇保存較好的部分并進行標記。松止血帶，觀察撕脫皮瓣血運情況，以皮瓣廣泛點狀滲血為佳。將撕脫皮膚原位縫回，顯微鏡下將撕脫皮膚標記的血管與肢體相應的血管進行吻合。若皮膚缺損或縫合后有較大張力時，可截除指體末節部分指骨直至無張力縫合；對于血管缺損無法吻合者，可取前臂淺靜脈血管進行橋接修復。術中血管吻合數量應盡量多，以確保脫套部分指體有足夠的血供及靜脈回流。松止血帶觀察回植皮膚血運，無菌敷料包扎傷口。

對照組：麻醉及消毒清創方法同觀察組，與之不同的是，本組術中需判斷撕脫皮膚血運，剪除血運欠佳及污染嚴重皮膚后將撕脫皮膚直接進行原位回植。對于皮膚缺損處，將剪除皮膚制作成中厚皮瓣間斷縫合于皮膚缺損處，皮片表面戳空，按傷口形狀、大小修剪負壓海綿，并將海綿完全覆蓋于傷口處，薄膜覆蓋海綿后外接負壓機器，壓力250～300 mmHg。撕脫皮膚血運判斷方法：⑴撕脫皮膚皮緣及皮下組織有活動性滲血；⑵顯微鏡下觀察皮膚挫傷較輕，真皮下毛細血管網完整，無明顯血栓形成；⑶止血帶充氣之前，皮膚顏色紅潤，毛細管充盈反應（+）。

1.3 術后處理

術后常規抗感染治療，給予指體保溫、嚴密觀察回植皮膚血運、鎮痛等對癥處理。對照組負壓治療1周后拆除VSD裝置，兩組均于術后2周根據傷口愈合情況拆除縫線，若皮膚愈合欠佳，可延長拆線時間。兩組出院后定期進行隨訪。

1.4 統計學方法

本組采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。分別統計兩組回植皮膚成活例數、成活率及兩點辨別覺，術后指體按中華醫學會手外科學會斷指再植評定試用標準進行功能評價[2]。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，數據差異分析采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分數表示，差異分析采用χ2檢驗。

典型病例：患者 男，39歲，因機器軋傷致左拇指皮膚逆行撕脫入院。入院后完善檢驗、檢查，排除手術禁忌證后，急診手術治療。術中顯微鏡下尋找指固有動靜脈及皮下靜脈并進行標記，吻合標記血管后原位回植，術后回植皮膚成活。經半年隨訪，回植皮膚質地與周圍皮膚接近，兩點辨別覺為3mm，效果滿意（圖 1-4）。

圖1 術中清創后創面

圖2 術后即刻

圖3，4 術后2周隨訪回植皮膚成活良好

2 結果

2.1 兩組回植皮膚成活率對比

觀察組15指回植指體皮膚一期成活14指，回植成活率為93.3%；術后出現血管危象1指，手術探查后仍壞死，二期植皮愈合。對照組18指回植指體皮膚一期成活13指，回植成活率為72.2%，術后出現壞死5指，小切口放血成活2指，剩余3指皮膚部分壞死，二期行植皮手術后愈合。兩組比較差異有統計學意義（表 1，P＜0.05）。

表1 兩組回植皮膚成活率對比（n，%）

2.2 兩組回植皮膚功能評價對比

觀察組兩點辨別覺4～7 mm，平均（5.6±1.1）mm。根據中華醫學會手外科學會斷指再植評定試用標準評定：優10指，良3指，可2指，差0，優良率86.7%。對照組兩點辨別覺6～10 mm，平均（8.4±1.8）mm。根據中華醫學會手外科學會斷指再植評定試用標準評定：優8指，良4指，可6指，差0，優良率66.7%。兩組比較差異均有統計學意義（表2）。

表2 兩組回植皮膚功能評價對比（mm，%，±s）

表2 兩組回植皮膚功能評價對比（mm，%，±s）

組別 兩點辨別覺 優良率觀察組 5.6±1.1 66.7對照組 8.4±1.8 86.7 χ2值 5.491 2.079 P值 0.000 0.038

3 討論

3.1 手指逆行撕脫傷治療方法的選擇

手指逆行撕脫傷因其皮下血管組織損傷較為嚴重，若處置不當，術后極易出現皮膚壞死。早期對于手指脫套傷的治療，多采用截指或單純原位回植手術[3-4]，截指手術即截除多余指骨直至剩余皮膚可直接拉攏縫合。此方式操作簡單，術后較少出現皮緣壞死等并發癥。但此方式術后患手功能將受到影響，尤其對于拇指脫套傷患者，因此，目前已很少應用。單純原位回植手術同樣手術操作簡單，但術后易產生靜脈血液瘀積，靜脈血栓廣泛形成[5]，進而加速皮膚壞死進程。顯微鏡下吻合損傷血管后再行原位回植是目前較為理想的手術方式，研究表明，采用此方式修復后成活皮膚質地及術后效果均較滿意。但此方式對醫師顯微外科技術要求較高，手術所耗費時間較長。隨著顯微外科技術的普及及進步，皮瓣移植成為主流的治療方式。常用的皮瓣種類包括趾甲皮瓣、游離皮瓣、瓦合皮瓣、腹部皮瓣等。皮瓣修復雖然可使手指功能獲得最大恢復，但對于手術醫師的顯微外科技術仍要求較高，常作為二期補救方式。

3.2 吻合血管的原位回植較單純回植更具優勢

VSD技術由裘華德[6]于1994年首次引入國內使用，其對于撕脫皮膚的有效性已被臨床充分證實。既往文獻報道，VSD負壓吸引聯合原位回植對于手及前臂皮膚逆行撕脫傷具有良好效果[7]，但并未有與其他治療方法的對比性研究。本研究采用負壓吸引輔助治療的患者，其優良率僅為66.7%，而觀察組優良率可達到86.7%，其原因可能仍為回植皮膚皮下血運不良所致，單純依靠負壓吸引所創造的環境不足以支持撕脫皮膚的生長愈合。因此，盡管吻合血管后原位回植皮膚所需手術時間較長，且手術難度較大，但對于撕脫傷患者而言，此方式可能更具優勢。另外，對比兩組術后手指精細觸覺恢復程度，我們發現，觀察組同樣具有明顯優勢，其原因為術中在吻合血管的同時，也對指神經進行接合，促進了手指感覺功能恢復。

3.3 手術注意事項

采用吻合血管原位回植方法治療手指逆行撕脫傷術中需注意：⑴皮膚回植前需進行徹底清創，清創污染及可疑污染組織，剪除血運不良皮膚；⑵撕脫皮膚血管損傷程度判斷方法，根據作者經驗有以下兩種：①松開止血帶，使血液充分回流，根據皮瓣滲血程度判斷皮瓣內部血管挫傷情況；②尋找撕脫皮瓣內完整度良好的血管斷端，以動脈為佳，向斷端內注射肝素生理鹽水，根據皮瓣的滲血情況判斷血管通暢程度及皮瓣內血管挫傷情況；⑶術中應盡量多地吻接血管及神經，尤其是淺靜脈，根據文獻[8-9]報道，平均靜脈吻合數需達到6～7條，才可提高術后皮膚成活率；⑷對于血管缺如患者，可取前臂淺靜脈進行橋接吻合，本研究中，納入患者均進行血管移植；⑸術后無法確定皮膚血運時可用針刺出血判斷，發生血管危象時積極處理；⑹對于此類損傷再植術后患者，必須重視康復訓練的指導，在患指血運平穩后即可早期介入功能康復訓練。

綜上所述，吻合血管的原位回植方法是治療手指逆行撕脫傷的良好手術方式，可明顯提高撕脫皮膚成活率及術后功能，宜臨床推廣應用。