分枝桿菌感染的特征和耐藥性分析

宋育明，楊映暉，董春萍

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林檢驗(yàn)科，福建 廈門 361022）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群感染引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，屬乙類傳染病。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018 年全球結(jié)核病報(bào)告》中顯示我國結(jié)核病發(fā)病率約為63/10 萬人，每年新發(fā)的結(jié)核病約88.9 萬，居全球第二[1]。結(jié)核病具有高感染率、高患病率、高耐藥率和高死亡率等特點(diǎn)[2]，嚴(yán)重危害人類的健康，已不只是公共衛(wèi)生問題，更是一種嚴(yán)重社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題[3]。非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）一般指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌之外的一大類分枝桿菌的統(tǒng)稱，其廣泛分布在水和土壤等環(huán)境中，可引起肺部、皮膚、消化道和淋巴結(jié)等感染，以慢性肺病最為常見，大多數(shù)患者有肺部的基礎(chǔ)疾病，如COPD、塵肺、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化和肺部空洞等。NTM 的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)等與結(jié)核病極為相似，常被誤診，NTM 對大部分一線抗結(jié)核藥具有高度耐藥性，導(dǎo)致NTM 病治療效果極差，臨床診療復(fù)雜棘手[4]。近些年來，隨微生物檢測技術(shù)的不斷提高和普及，NTM 檢出率呈明顯上升趨勢，在很多的國家和地區(qū)已經(jīng)成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。現(xiàn)分析我院2019—2020 年分離培養(yǎng)的分枝桿菌特點(diǎn)及其藥敏結(jié)果，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019—2020 年我院患者送檢的標(biāo)本分離培養(yǎng)的分枝桿菌1 168 例，剔除同患者同菌株和未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)者后共869 例，男568例，占65.4%；女301 例，占34.6%；其中結(jié)核分枝桿菌755 例，非結(jié)核分枝桿菌114 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2005 年制定的《臨床診療指南（結(jié)核病分冊）》[5]中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合2012 年版《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[6]中非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只做鑒定，未做藥敏試驗(yàn)者；②同時(shí)感染其他的細(xì)菌（如銅假單胞菌等），多種細(xì)菌同時(shí)感染影響抗菌藥物耐藥性的判斷；③使用不同方法學(xué)、抗菌藥物套餐進(jìn)行的藥敏試驗(yàn)。

1.2 方法

分枝桿菌的培養(yǎng)鑒定均按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》的要求進(jìn)行處理，標(biāo)本先用4%NaOH 溶液和pH6.8 的磷酸緩沖液對標(biāo)本進(jìn)行消化去污染處理，再接種到雙相羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)。藥敏是珠海銀科醫(yī)學(xué)工程有限公司提供的配套試劑，結(jié)核與NTM 藥敏均嚴(yán)格按照說明操作，結(jié)核分枝桿菌藥敏包含異煙肼INH、利福平RFP、鏈霉素SM、乙胺丁醇EMB、對氨基水楊酸PAS、阿米卡星AMK、左氧氟沙星LVFX、莫西沙星MFX、卷曲霉素CPM 和丙硫異煙胺PTO；NTM 藥敏包含亞胺培南/西司他丁IM/CI、乙胺丁醇EMB、磺胺甲 唑SMX、頭孢西丁FOX、莫西沙星MOX、加替沙星GAT、米諾環(huán)素MNO、多西環(huán)素DOX、利奈唑胺LNZ、利福平RFP、利福布汀RIB、克拉霉素CLR、阿齊霉素AZM、妥布霉素TOB 和阿米卡星AMK。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采 用 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 軟 件 SPSS 19.0 對 藥 敏 結(jié) 果 進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 分枝桿菌的構(gòu)成、性別和年齡分布情況

結(jié)核分枝桿菌755 例，其中男性501 例，占66.4%，女性254 例，占33.6%；結(jié)核分枝桿菌感染主要集中在41～60 歲和61～80 歲年齡段，分別占40.3%和32.7%。非結(jié)核分枝桿菌114 例：其中檢出率較高的菌種有胞內(nèi)分枝桿菌58 例、龜膿腫分枝桿菌21 例、鳥分枝桿菌16 例和堪薩斯分枝桿菌9 例；NTM 男性67 例，占58.8%，女性47 例，占41.2%；年齡主要集中在41～60 歲和61～80 歲，分別占39.5%和48.2%。其余詳見表1。

表1 分枝桿菌構(gòu)成、性別和年齡分布情況（n）

2.2 分枝桿菌耐抗菌藥種數(shù)情況

對結(jié)核分枝桿菌全敏感的有302 例，占40.0%；耐3 種抗結(jié)核藥以下有254 例，占33.7%；耐8種抗結(jié)核藥以上的有120 例，占15.9%。NTM 中胞內(nèi)分枝桿菌耐藥種數(shù)主要集中在耐8 種藥物及以上；鳥分枝桿菌主要集中在耐8～9 種藥物；龜膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌耐藥性較嚴(yán)重，大多耐10 種藥物以上。其余詳見表2。

表2 分枝桿菌耐抗菌藥種數(shù)情況[n（%）]

2.3 分枝桿菌的耐藥性情況

對結(jié)核分枝桿菌耐藥率較高的有SM、INH和RFP，分別為43.2%，41.3% 和34.3%。NTM耐 藥 率 較 高 的 有IM/CI、EMB、SMX、MNO和DOX：其中胞內(nèi)分枝桿菌耐藥率較高的是IM/CI、SMX、EMB、MNO 和LNZ； 龜 膿腫分枝桿菌耐藥率較高的是IM/CI、EMB、TOB、MNO、DOX、GAT、SMX 和RFP；鳥 分枝桿菌耐藥率較高的是IM/CI、EMB、SMX 和MNO；堪薩斯分枝桿菌耐藥率較高的是IM/CI、EMB、SMX、FOX 和DOX。其余詳見表3、表4。

表3 755 例結(jié)核分枝桿菌的耐藥性情況[n（%）]

表4 114 例非結(jié)核分枝桿菌的耐藥性情況[n（%）]

3 討論

3.1 分枝桿菌的概述

結(jié)核病嚴(yán)重危害人類的身心健康，既是因病返貧、因病致貧的疾病，也是人獸共患的傳染病，是傳染病中引起死亡的首要原因[7]。NTM 在較高氣溫、濕潤空氣、酸性土壤或水中更易存活[8]，大多為腐物寄生菌，通常可寄存于人呼吸系統(tǒng)而不致病，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，可引發(fā)肺部等器官的感染性疾病。NTM 可經(jīng)呼吸道、消化道和外傷等途徑感染，隨微生物和生物學(xué)技術(shù)不斷提高及人口老齡化進(jìn)程加劇，NTM 檢出率逐年升高[9]。

3.2 分枝桿菌的檢出率及性別和年齡分布情況

本研究中NTM 中檢出率較高的分別為胞內(nèi)分枝桿菌、龜膿腫分枝桿菌、鳥分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，與既往研究相近[8,10]，提示引起人類感染的常見NTM 大多相近，但不同地區(qū)略有不同。本研究中除龜膿腫分枝桿菌感染的女性略多于男性，其他分枝桿菌均是男性較多，可能是因?yàn)槟行陨鐣?huì)活動(dòng)范圍廣，暴露于煙、酒和職業(yè)危險(xiǎn)因素等機(jī)會(huì)較多[11]。結(jié)核與NTM 都主要集中在41～60 歲和61～80 歲年齡段，20 歲以下和80 歲以上感染人數(shù)較少，可能是因?yàn)?1～80 年齡段人承受壓力大、應(yīng)酬多、熬夜多、生活無規(guī)律、較常出現(xiàn)抵抗力低谷；20 歲以下者打完卡介苗后還有較強(qiáng)的免疫力；81 歲以上老年人大多不出門，社會(huì)應(yīng)酬等活動(dòng)少，生活規(guī)律，因此接觸病原菌機(jī)會(huì)也較低。

3.3 分枝桿菌的耐藥種數(shù)情況

潘建華等[12]研究中NTM 耐8 種以上傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物者超過70%；潘永等[9]中常見的NTM 對幾種抗結(jié)核藥基本耐藥；專家共識也指出[6]，NTM對常見的大多數(shù)抗結(jié)核藥物耐藥，說明NTM 對傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物耐藥性嚴(yán)重，抗結(jié)核藥物對NTM 已基本無效。我院2019 年開展新的NTM 藥敏套餐，結(jié)果顯示耐6 種以下抗NTM 藥物者較少，15 種抗NTM 藥物中，胞內(nèi)分枝桿菌的耐藥數(shù)基本上超過8 種藥物，1 例全部耐藥；鳥分枝桿菌集中在耐8～9 種藥物；龜膿腫分枝桿菌耐藥性最嚴(yán)重，耐藥數(shù)基本超過10 種藥物，說明NTM 多重耐藥者多且耐藥嚴(yán)重，其余NTM 檢出的菌數(shù)相對較少，有待進(jìn)一步研究。此外，有糖尿病史、侵入性操作、機(jī)械通氣治療、長期使用糖皮質(zhì)激素和長期使用抗菌藥物是多重耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者血中高糖狀態(tài)給病原菌的寄生和繁殖提供了有利條件；侵入性操作和機(jī)械通氣容易破壞機(jī)體生理屏障；糖皮質(zhì)激素對身體免疫功能有抑制作用；長期使用抗菌藥物易導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，這些均易增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致耐藥性增高[13]。

3.4 分枝桿菌的耐藥率和耐藥機(jī)制

本研究中結(jié)核分枝桿菌耐藥性較高的有SM（43.2%）、INH（41.3%）和RFP（34.3%），其結(jié)果較既往研究[14-15]耐藥性高，說明我院結(jié)核病耐藥性較高，可能與部分結(jié)核病患者在基層未得到及時(shí)診療，病情反復(fù)和久治不愈才轉(zhuǎn)到我院治療有關(guān)，同時(shí)也提示本地區(qū)還需提高分枝桿菌的檢測能力，加強(qiáng)抗結(jié)核藥物使用管理規(guī)范。分枝桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，大致可分為：①藥物被降解或滅活；②細(xì)胞內(nèi)藥物靶位突變?nèi)绨形粩U(kuò)增或靶位修飾，從而使藥物失去活性或代謝途徑改變；③屏障機(jī)制：細(xì)胞外膜通透性發(fā)生改變，干擾藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)；④藥物泵出系統(tǒng)增加藥物泵出細(xì)胞外[16]。此外，本研究結(jié)果顯示，胞內(nèi)分枝桿菌耐藥率超 過80% 的 有IM/CI（98.3%）、SMX（96.6%）、EMB（96.6%）和MNO（88.0%）；鳥分枝桿菌耐藥率超過85%的有IM/CI（100%）、EMB（100%）、SMX（100%）和MNO（87.5%）；堪薩斯分枝桿菌耐藥率較高的是IM/CI（100%）、EMB（100%）、SMX（100%）、FOX（88.9%）和DOX（88.9%）；龜膿腫分枝桿菌耐藥最嚴(yán)重，已有超過一半的抗菌藥物耐藥率超過85%，分別為IM/CI（100%）、EMB（100%）、TOB（95.2%）、MNO（95.2%）、DOX（95.2%）、GAT（90.5%）、SMX（85.7%）和RFP（85.7%）；提示NTM 的耐藥性極高，耐藥性明顯比結(jié)核分枝桿菌高。長期用藥、隨意更換抗菌藥物、盲目用藥、抗菌藥物配伍不當(dāng)和不重視輔助治療也是導(dǎo)致高耐藥的重要原因之一。IM/CI、EMB 和SMX 對NTM 基本天然耐藥已不適用于NTM 感染的治療，這可能與NTM 細(xì)胞表面的高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障有關(guān)[5]，也可能是長期使用抗結(jié)核藥物治療誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥基因的突變或高耐藥NTM 菌株大量繁殖。總體上看，AMK、RIB、MOX、FOX 和CLR 耐藥率小于30%，可作為抗NTM 的首選用藥，同時(shí)不同的NTM 對MOX、FOX、RFP、RIB、AZM、DOX、TOB 和AMK 等抗菌藥物的耐藥譜明顯不同，說明不同NTM 對抗菌藥物的耐藥性有明顯差異。藥敏結(jié)果對臨床醫(yī)師選擇用藥有較大指導(dǎo)意義，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和用藥史，制訂個(gè)性方案，選擇合理藥物聯(lián)合治療，并在NTM 陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個(gè)月以上，以提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率。

綜上所述，分枝桿菌耐藥性嚴(yán)重，NTM 對傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥已基本失效，不同分枝桿菌的耐藥譜差異較大，分枝桿菌的藥敏試驗(yàn)對臨床用藥有重要的指導(dǎo)意義。