課程思政教育在腫瘤科技能操作臨床教學中的改革探索

張 莉 朱穎鶯 宮 晨 黃露露 鄒燕梅

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科教研室 湖北·武漢 430030）

將課程思政“潤物細無聲”的融入臨床教學全過程，全面落實立德樹人根本任務，是目前醫學教育的重點[1]。腫瘤科日常工作中經常需要進行多種技能操作，例如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術等。而惡性腫瘤患者是一個特殊的群體，身體上承受病痛的折磨，心理/經濟上遭受巨大的壓力。因此，腫瘤患者容易出現情緒低落、意志消沉，甚至不愿意配合，輕易放棄治療[2]。這些對腫瘤科醫生都提出了更高的要求，不能要能“治病”，更要做到“治病人”。結合腫瘤科患者的特點，將課程思政的元素納入在住院醫師規范化培訓操作技能教學中，能有效的提高規范化培訓醫師（簡稱：規培醫師）的職業素質和職業修養[3]。但是目前尚缺乏評估操作技能臨床教學課程思政教育的教學效果研究，我們課題組選取2020年7月-2021年6月在我科接受住院醫師規范化培訓的70名規培醫師，嘗試探索課程思政教育在腫瘤科住院醫師規范化培訓操作技能臨床教學的教學效果。

1 研究對象

選取2020年7月-2021年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科接受住院醫師規范化培訓的70名規培醫師，在為期兩個月的操作技能培訓教學中，第一個月接受常規教學，月末接受Mini-CEX評價和DOPS考核。第二個月，在常規教學中引入課程思政教育，同樣，月末接受Mini-CEX評價和DOPS考核。同時每次考核時，讓患者匿名填寫對管床住培醫師的滿意度評分。

2 研究方法

2.1 教學過程

本課題組在制定住院醫師規范化培訓技能培訓教學大綱時，納入了胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術這三項臨床常見有創操作。結合Mini-CEX評價與DOPS考核體系的評分項目，本課題組根據教學要求，制定各個技能操作的專科化評分規則，然后對授課老師進行專項培訓，熟知并牢記Mini-CEX和DOPS考核系統培訓每項考核項目的評分細則。

在第一個月的技能操作培訓中，傳統教學組授課內容主要包括有創操作的適應癥、禁忌癥、無菌意識、操作要點、注意事項、常見病例的分析等。第二個月的課程思政教學會在上述授課內容的基礎上，挖掘醫德元素，本著對生命的尊重意識、對科學的追求精神、對醫學的奉獻精神、對病人的關懷精神，將思政元素融入到操作技能教學中去，遷移魔化地對學生的思想意識、行為舉止產生影響。例如對于胸腔穿刺術，授課教師會介紹惡性腫瘤合并胸腔積液時，患者會遭受胸悶、氣短、被迫體位、焦慮等痛苦，告訴住院醫師規范化培訓學員，及時緩解病人胸水壓迫癥狀，才能最大限度地提高患者生活質量。

2.2 考核方法

2.2.1 形成性評價

被考核的住院醫師規范化培訓學員，從自己管床負責的患者中選擇需要進行胸腔穿刺術/腹腔穿刺術/骨髓穿刺術的病人，先與患者及家屬充分告知溝通，征得其同意后，將此次有創操作過程納入考核，由考核教師采用Mini-CEX聯合DOPS考核體系，全程陪同，現場對住院醫師規范化培訓學員的操作技能進行打分。

首先，被考核住院醫師規范化培訓人員會對患者進行病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判讀、診斷與鑒別診斷等。此時，考官會采用Mini-CEX量表進行評價，包括醫患溝通技巧；體格檢查；人文關懷、專業素養；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；整體表現的那個七個評分點。本課題組已經根據每個不同有創操作的特點，建議標準化的評分細則。每項評分為0-9分，其中“優秀”為7-9分，“合格”為4-6分，“不合格”為1-3分，0分則為未涉及該項目。

其次，被考核住院醫師規范化培訓人員會根據病情需要，選擇合適的有創操作（胸腔穿刺術/腹腔穿刺術/骨髓穿刺術），考官會采用DOPS評價考核法，包括明確知道有創操作的適應癥、禁忌癥和注意事項；與患者及家屬詳細溝通病情及告知有創操作的必要性和伴隨風險，獲得其書面知情同意；周密的術前準備；貫徹無菌觀念；麻醉技術；安全操作；尋求幫助的能力；術后清理現場；溝通技巧；操作過程中的人文關懷；整體表現等。每項評分為0分：未觀察；1-3分：不滿意；4-6 分：滿意；7-9 分：出色。

2.2.2 滿意度調查

有創操作結束后，在被考核規培醫師不在場情況下，對患者進行滿意度調查，了解患者對醫生診療過程的感受情況。滿分為100分。

2.3 統計分析方法

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析，不同組的教學數據采用獨立樣本t檢驗進行比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 滿意度調查結果（分，±s）

與第一個月的常規教學相比，在第二個月的教學中納入了課程思政教育，從表1的滿意度調查可以看出，患者對于接受融入課程思政技能培訓的學員滿意度更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員的患者滿意度（分，±s）

表1：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員的患者滿意度（分，±s）

項目 課程思政教學前 課程思政教學后 t p滿意度 87.686±4.549 90.257±3.681 2.600 0.011

3.2 Mini-CEX考核成績

課程思政教學前后，住院醫師規范化培訓學員的Mini-CEX考試成績如表2所示，從評價結果可以看出，在體格檢查技巧、臨床判斷能力方面，課程思政教學前后學員的表現無明顯差異(P﹥0.05)。但是，在醫患溝通能力、人文關懷、專業素養、交流溝通能力、組織能力和效率，以及總體判斷能力，接受課程思政技能培訓后，學員的考核成績明顯優于課程思政教學前(P<0.05)。

表2：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員Mini-CEX成績（分，±s）

表2：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員Mini-CEX成績（分，±s）

評價考核內容 課程思政教學前 課程思政教學后 t p醫患溝通 8.114±0.832 8.629±0.910 2.467 0.016體格檢查 8.400±0.946 8.629±0.910 1.030 0.307人文關懷、專業素養 8.029±0.891 8.742±0.817 3.497 0.017臨床判斷能力 8.371±0.942 8.543±0.919 0.771 0.443咨詢、建議、交流溝通能力 8.200±0.719 8.029±0.910 2.185 0.032組織能力和效率 8.200±0.759 8.743±0.817 2.880 0.005總體判斷能力 8.171±0.707 8.800±0.797 3.491 0.001

3.3 DOPS考核成績

課程思政教學前后，住院醫師規范化培訓學員的DOPS考試成績如表3所示，在無菌觀念、溝通技巧、人文關懷、整體表現這四個方面接受課程思政技能培訓后，學員的考核成績明顯優于課程思政教學前(P<0.05)。其余考核項目，課程思政教學前后，學員表現無明顯差異(P﹥0.05)。

表3：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員DOPS成績（分，±s）

表3：課程思政教學前后住院醫師規范化培訓人員DOPS成績（分，±s）

images/BZ_98_336_1491_2320_2483.png

4 討論

醫學是自然科學和社會科學的結合。而惡性腫瘤患者更是一個特殊的群體，身體上承受病痛的折磨，心理/經濟上遭受巨大的壓力。因此，腫瘤患者容易出現情緒低落、意志消沉、悲觀失望，甚至輕易放棄治療。這些對腫瘤科醫生都提出了更高的要求，不僅要能“治病”，更要做到治“病人”。胸腔穿刺術、腹腔穿刺術等有創操作，對于患者會造成一定的痛苦，甚至會出現氣胸、出血等副反應[4-5]，更需要腫瘤科醫生在操作過程前后，對患者進行心理疏導，并且密切關注患者病情變化[6]。在腫瘤科技能操作住院醫師規范化培訓中，如何結合腫瘤科患者的特殊性，充分挖掘豐富的思政資源，將其成功轉化為思政育人元素，融入技能操作教學過程中，實施課程思政，讓“有溫度”的思政教育與“冷冰冰”的有創技能操作同向同行，相輔相成，培養一名合格的腫瘤科醫生，是腫瘤科住院醫師規范化培訓階段的任務和使命[7-8]。

建立有效的課程思政評價體系非常重要，沒有考核、沒有評價，就不能改進和完善[9]。腫瘤科技能操作住院醫師規范化培訓課程思政是一個探索的過程，需要不斷的通過來自授課教師和授課對象學生的反饋，找到課程思政體系的不足之處[10]。Mini-CEX聯合DOPS評價系統可以全方位覆蓋腫瘤科有創操作的整體過程，可以多維度的綜合考評被測試者的整體素質。傳統的臨床技能評估考核存在形式單一、反饋不足，對醫患溝通技巧、職業素養等人文醫學層面的能力考評欠缺的缺點[11-12]。Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）是美國內科醫學會發展出現的一套評估臨床技能的測評工具。具有用時短，無須特殊設備，隨時可以進行，在完成例行臨床工作的同時，兼具考核的功能[13]。并且，Mini-CEX在每一項測評標準中都融入了人文醫學的內容，著重考察醫德醫風、醫患溝通能力、管理決策能力等[14]。DOPS(Direct Observation of Procedural Skills)具有評估學員臨床技能操作水平和評估操作過程中專業素養的功能[15]。Mini-CEX聯合DOPS評價系統優勢在于更貼合臨床實際工作，不僅能充分評估學員技能操作掌握情況，還能考核職業素養、人文關懷、醫患溝通等能力[16]。

本研究初步探索了課程思政教學在技能操作住院醫師規范化培訓課程中的教學價值。研究結果顯示，在技能操作知識點、體格檢查技巧、臨床判斷能力、有創操作熟練程度、圍操作期處理等方面，課程思政教學前后住院醫師規范化學員的表現無明顯差異。但是在醫患溝通能力、人文關懷、專業素養、組織能力和效率等方面，接受課程思政教學的學員，表現明顯更好。值得注意的是，患者滿意度調查結果同樣反映出，在技能操作住院醫師規范化培訓時，融入課程思政元素后，學員在臨床有創操作時，能獲得更高的患者滿意度。該研究結果證實了課程思政教學用于住院醫師規范化培訓技能操作的教學價值。

本課題組在教學執行過程中遇到了一些問題。首先是課程思政與技能操作培訓課程的融合，課程思政需要強調教師言傳身教的重要性，充分利用床邊教學查房、身邊社會熱點、典型臨床病例等多個素材，調動住院醫師規范化培訓學員主動感受、切身思考、親身體驗的“潛移默化”的學習積極性。其次Mini-CEX聯合DOPS體系的評分細則缺乏信度效度的驗證，存在一定的主觀因素。

在腫瘤科住院醫師規范化培訓技能操作課程中納入課程思政臨床教學，可以有效提高學員醫患溝通技巧、人文關懷、職業素養等，值得進一步的推廣探索。