基于DRG的高血壓患者分組效果評價及住院費用分析

□ 王佳瑩 WANG Jia-ying

高血壓是常見的慢性病之一，也是導致心臟病、腦卒中和腎病發病與死亡最重要的危險因素[1]。國務院最新發布的《健康中國行動（2019—2030年）》已將高血壓疾病管理作為防控重大疾病的一項重要措施。高血壓為終身性疾病且病情復雜，需要長期監測和規范治療，因此高血壓的治療需要消耗較多的醫療資源，這不僅給患者的健康生活帶來負擔，還會不斷增加其經濟負擔[2]。疾病診斷相關分組（DRG）是衡量醫療服務質量和醫保支付的一個重要工具，目前已經在不同地區針對不同病種嘗試開展DRG付費工作[3]。本研究分析了高血壓DRG分組效果和影響住院費用的相關因素，為DRG付費提供參考。

資料與方法

1.資料來源。以某三甲醫院2019年7月—2021年6月期間住院高血壓患者為研究對象，數據來源于醫院病案統計系統。采用BJ-DRGs分組器對病例進行分組。納入標準：⑴依據ICD-10出院診斷為I10，提取病例總數為1431。⑵DRG分組篩選代碼為FT21、FT23和FT25。排除標準：⑴非醫囑離院病例。⑵按照DRG分組編碼統計，病例數小于100的DRG組的病例。⑶住院信息有缺失或數據明顯錯誤的病例。⑷住院費用值小于P2.5和大于P97.5的離群值。最終DRG入組有效病例數為1310。

2.研究方法。使用SPSS26.0軟件進行數據整理和統計分析。首先，對DRG分組效果進行評價，使用變異系數（CV）和總方差減少系數（RIV）評價住院費用組內一致性和組間異質性，CV值越小，數據離散程度越低，表明同一DRG組的費用相差越小，RIV值越大，組間異質性越大，分組結果越好[4-6]。使用Kruskal-Wallis H檢驗判斷各組住院總費用是否存在顯著差異，使用Nemenyi檢驗對具有顯著統計學差異的組分別進行兩兩比較[7]。結合實際臨床情況和相關文獻，采用步進法多元線性回歸分析住院費用的影響因素[8-9]。

結果

1.基本情況。本研究納入高血壓患者有效病例數為1310例，其中男性701例，占比53.51%，女性609例，占比46.49%；患者平均年齡為58.58±16.17歲，平均住院天數為8.81±3.33天，平均住院費用為7235.16±2645.36元。

2. DRG分組效果和住院費用分布。高血壓患者DRG分組主要包括FT21、FT23和FT25三個組。三組的住院費用變異系數CV值均小于等于0.36，組內一致性較好；總方差減少系數RIV值為7.4%，組間異質性不夠明顯（見表1）。

表1 高血壓患者DRG分組效果

運用K-S檢驗統計分析高血壓患者各DRG分組的住院費用，結果顯示均成偏態分布，經Kruskal-Wallis H檢驗，分組費用差異小于0.001，具有統計學意義（見表2）。運用進行Nemenyi檢驗，對各組費用進行兩兩比較，結果顯示其3對分組差異均小于0.001，具有統計學意義（見表3）。

表2 高血壓患者DRG分組住院費用分布

表3 高血壓患者DRG分組住院費用Nemenyi檢驗

3.住院費用影響因素。通過閱讀相關文獻，選取10個與高血壓患者住院費用相關的因素。因住院費用不符合正態分布，對其進行對數轉換，使其近似服從正態分布，定義各變量名稱、變量類型和量化賦值（見表4）。

表4 住院費用影響因素變量代碼及賦值

采用步進法建立多元線性回歸模型，納入模型標準為p≤0.05，篩選高血壓患者住院費用的影響因素。模型通過F檢驗（F=242.285，p＜0.001），調整后R2=52.7%，說明模型擬合度良好。模型中各影響因素的VIF值均小于5，表明各因素不存在共線性的問題，D-W值為1.960，接近2表明模型不存在自相關性。因此，該模型樣本數據間沒有關聯性，模型擬合度良好。根據標準化回歸系數，高血壓患者住院費用影響因素的影響程度從大到小分別為：住院天數（X1）、合并癥數量（X2）、耗材費占比（X3）、有無手術操作（X4）、年齡（X5）和藥費占比（X6）。根據非標準化回歸系數，最終建立多元逐步回歸方程：

表5 高血壓患者住院費用影響因素的回歸模型

討論

1.DRG分組效果評價。根據ICD-10疾病編碼，我們選取了診斷編碼為I10主診為高血壓病例。通過BJ-DRG分組器分組后，選取的高血壓病例多在FT21（高血壓，伴重要并發癥與合并癥）、FT23（高血壓，伴并發癥與合并癥）或FT25（高血壓，不伴并發癥與合并癥）。利用變異系數（CV）和總方差減少系數（RIV）對各組間住院費用進行統計分析，各組內住院費用CV值均小于1，表明組內一致性好，同一組內資源消耗水平相似。RIV值為7.40%，表明各組間異質性不夠明顯，不同組間的資源消耗水平不同，但差異不明顯。非參數檢驗各組住院費用，結果顯示具有統計學意義，表明DRG分組能夠較為客觀的反映醫療資源消耗水平。BJ-DRG分組器主要依據有無并發癥與合并癥以及其嚴重程度對高血壓進行分類，此分組方法其組內一致性較好且能夠體現該疾病的醫療消耗水平，可以為醫保支付結算提供參考[10-11]。但由于高血壓患者住院費用較為接近，其組間異質性不明顯，因此，建議增加住院天數、年齡、合并癥數量等與住院費用的相關指標作為分類依據細化分組，使組間異質性更明顯，使醫保支付更為精準。

2.住院費用影響因素。研究發現藥費占比會影響患者的住院費用，這是由于高血壓患者主要以藥物治療為主。北京市已經取消了藥品加成，藥品收入已經從原來的利潤變成了運營成本[12]。因此醫院應完善規章制度，保證患者合理用藥，減少藥費占比，進而降低患者住院費用，控制醫療成本。由于高血壓疾病病程長，治療周期長，消耗醫療資源多等特點使患者住院天數多，這導致高血壓患者住院天數成為影響住院費用的重要因素之一，這與之前的研究相一致[13]。臨床路徑管理有利于規范醫療行為，縮短住院天數，提升醫療服務質量[14-15]。因此，醫院需要優化治療方案，根據醫院情況采用臨床路徑管理，在不降低醫療質量的前提下控制住院天數，提高床位使用率的同時減少醫院資源的浪費和不必要醫療行為，進而降低患者住院費用。

高血壓患者通常伴有其他疾病，特別是老年患者在住院后希望對身體進行全面檢查。例如本研究中患者的手術多為胃鏡或腸鏡的息肉切除術，手術雖然不是為了治療高血壓，但手術患者會比非手術患者需要更多的醫療服務。此外，手術患者也同樣需要使用更多的醫用耗材，而研究發現材料費用同樣會影響患者住院費用。因此，手術住院患者相較于非手術患者的住院費用要更高[16]。本研究建議在對高血壓細分組時根據是否有手術操作，分入不同DRG組。這一點與韓雪等關于高血壓3級患者住院費用分析觀點一致[17]。

此外，患者年齡和合并癥數量同樣影響住院費用，因此加強重點人群健康管理，可以有效降低高血壓的治療費用[18]。建議各級醫療機構開展針對患者特別是老年患者開展健康知識宣講、幫助患者改變不良生活習慣、減輕合并癥癥狀、減少患者合并癥出現數量，對于高血壓患者醫療費用的降低起到關鍵性的作用。

綜上所述，BJ-DRG分組器能夠較為客觀的反映高血壓疾病的醫療資源消耗水平，可以作為醫保支付的依據。在保證醫療質量的前提下，縮短住院天數，合理用藥可以有效減少住院費用，降低醫院運行成本，控制醫保支出費用。