基于精益醫療理念的組織績效管理實踐

□ 楊春白雪 YANG Chun-baixue 陳海嘯 CHEN Hai-xiao 吳曉艷 WU Xiao-yan

績效管理作為公立醫院加強內部管理、破解改革機制問題的重要抓手之一，在深化公立醫院改革中發揮著巨大的作用。2019年國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，要求在做好頂層設計的基礎上，建立符合醫院實際情況的指標體系。本文以期在現代醫院管理制度下，結合精益醫療在醫院的具體推廣實踐，努力構建醫院精益績效評價管理體系，助力醫院高質量發展。

公立醫院績效管理的必要性

公立醫院是實現醫療服務高質量發展的主力軍，其績效評估是檢驗公立醫院改革發展成效的重要標尺，對進一步深化公立醫院綜合改革和現代醫院管理制度具有重要意義。但在實際運營中，尚存在幾方面的問題：一是公立醫院是醫藥衛生體系中的“利益交互點”[1]，在現行的政策框架下，公立醫院既要完成政府指令性任務，又要承擔醫療保障的任務，還要自負盈虧，導致績效管理的整體公益性導向弱化，容易把績效評估的重心放在經濟效益提升上，而忽視了醫院自身的公益性定位[2]。二是績效評價的指標體系尚不夠完善，與醫院整體發展戰略結合不夠緊密，容易與醫院實際運營脫節；與之相配套的測量體系不夠完善和規范，導致績效評價指標結果取數困難或準確性不佳，嚴重影響績效評估結果的運用與反饋[3]。三是績效管理考核方案不夠健全，在績效測評方式、流程及績效結果應用等方面存在缺陷，特別是與職工身份晉升、職稱評定、薪酬分配等方面結合不夠科學，簡單化傾向明顯[4-5]。四是績效輔導與反饋明顯不足，重考核、重分配，輕目標管理、輕績效輔導與績效溝通，導致績效管理效能低下。

臺州恩澤醫療（中心）集團（以下簡稱“中心”）于2013年開始構建卓越績效運營落地體系，聚焦使命、愿景、價值觀和戰略目標，通過精益醫療戰略部署和精心設計，較好地建立了一套基于精益醫療管理原則的績效管理體系，其與日常運營管理緊密結合，堅持以病人為中心，推廣運用精益管理工具，重點通過群策群力、優化流程、減少浪費、減少差錯等路徑改善業績，為實現價值醫療、推動醫院高質量發展提供了新思路。

基于精益醫療的績效管理體系構建

基于精益醫療的四大基本原則“關注患者、注重價值、縮短治療時間、持續改進”為主要內容[6]，以卓越運營模型“結果-共識-培養-授權”為執行框架[7]，確定了中心層面精益戰略共識圖，結合精益“真北圖”、可視化、表單化等管理，建立了具有本土特色的績效管理體系和指標落地系統，將組織的長期發展戰略轉化為科學、具體、切實可行的部門和個人目標。

1.明確績效管理主體。績效管理的主體包括個人和組織兩個維度。個人包括職工和干部兩類別；組織包括院區、片區和部門三個層面，其中部門層面又可細化分為內科、外科、醫技、行政和后勤部門五大模塊。通過細分對象而制定分級分類的績效管理辦法，實現醫院戰略落實到部門和個人關鍵行動中，形成部門績效影響片區、院區績效，同時又與干部個人績效相關聯的核心績效管理單元。

2.績效管理指標的確定。聚焦使命、愿景，基于中心發展戰略，從“患者感知-安全與質量-學習與成長-財務平衡”四個維度建立“真北”運營指標[8]，為讓績效管理指標更加聚焦，中心根據SMART原則，結合重要性、緊迫性、政策符合性、資源配置需求等進行優先矩陣評估確定四個維度績效管理指標，以對戰略的影響程度將指標按權重分為驅動指標、觀察指標和入圍指標三大類共計579項。各層級、各部門的指標均由四個維度組成，細化到具體部門時，又可根據主要服務對象和服務項目不同而有所區別。如同為“患者”維度指標，臨床醫技科室主要評估患者的滿意度，行政后勤科室則主要考察服務一線科室的滿意度，各部門績效指標詳見表1。同時醫院配套建立了完整成套的數據收集手冊與測量系統，明確每一指標的取數點和統計學口徑，并與醫院信息管理系統直接關聯。

表1 部門績效管理指標體系

納入績效管理體系的指標并非一成不變，每年均須根據國家大政方針、上級指令性任務部署以及中心戰略的調整而進行變更與優化，以確保指標對組織內外部快速變化的敏感性[8]。特別是國家加強三級公立醫院績效考核以來，對照績效考核指標，醫院動態調整了二級指標的內涵，進一步強化了價值醫療與績效考核之間的內在聯系。

為進一步強化績效管理的針對性，在指標體系中增設了個性化指標，分為院部指令類和科室自主申報二類。前者主要包括了醫院層面根據發展戰略或年度重點工作，部署該部門須完成的專項績效指標，如醫院為加強“五大中心建設”，設置“急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓患者的比例”“嚴重創傷患者（ISS≥16者）搶救成功率”等指標作為心血管內科、急診科的個性化指標。后者主要為科室根據當年度部門工作的重點，自主申報的績效指標，如科研相關科室可增設“科研成果轉化、專利申報”等作為科室的個性化指標。將年度全院共性指標與部門個性化指標相結合，體現部門的工作重點和特色。

3.目標值和權重的確定。績效目標值確定的過程既是醫院與部門、個人達成共識的過程，也是醫院戰略落地的過程。在目標值確定環節，職能科室根據醫院年度績效指標要求和部門歷史數據完成情況進行測算和分解，并提供建議性的目標值；而建議性目標值又可分為跨越性目標、發展性目標、基礎性目標三個檔次，即科室可以根據實際情況選擇不同的目標檔次，以充分調動科室發展的主觀能動性。同時，醫院根據績效管理體系的相關內容，盡量保持四個維度的平衡，并進一步明確了指標權重，詳見表2。

表2 績效管理維度與目標值

績效管理實施的經驗總結

績效管理一般包括績效計劃、執行、評價與輔導、溝通四個部分。為推進績效管理的標準化和流程化，醫院成立績效管理辦公室，作為一個跨部門的虛擬組織，由院長擔任組長、分管領導擔任副組長，院辦、人力資源部、醫務部、科教部、質量改進部、財務部等主要績效管理部門負責人擔任成員。績效辦公室主要承擔年度目標責任書的確定、年中指標完成情況的監控和年度績效評價方案的設計、評估以及反饋溝通等一系列工作。

1.基于精益運營的績效過程管理。績效執行階段是績效管理中持續時間最長、也是最關鍵的階段，有正確的過程管理才有正確的結果。為此醫院開展了多維度、周期性的績效指標監控管理。(1)月度監控：每月醫院舉行院、科兩級的運營通報分析會，聚焦真北指標，根據《績效指標可視化管理制度》實施“紅黃綠”卡可視化評估，分析科室運營情況。其中績效指標控制在目標值范圍或基準值范圍內且控制平穩的則評估為綠卡；績效指標超出目標范圍或基準范圍在10%以內者評估為黃卡；績效指標連續3個月超出目標范圍或基準值范圍≥10%以上或處于失控狀態的評估為紅卡，并重點對紅黃卡指標進行原因分析。同時院領導根據年度分工，對照精益理想行為，對分管的科室進行績效輔導、提出改進建議；質量改進部作為分管職能科室根據重要程度與緊急程度矩陣確定紅黃卡優先關注指標，責成院區和科室優先改進，并遴選優秀案例在干部大會進行快速分享學習。(2)季度督查：每季度醫院重點針對質量類指標開展綜合檢查，同時相關主管部門牽頭開展如合理用藥、病歷質量、優質護理及院感管理等各類專項現場檢查，并將檢查結果運用于季度質量獎評價中。(3)半年度、年度評估：醫院每半年對績效指標同樣進行“紅黃綠”卡可視化評價總結，對運營情況不佳的科室開展不同形式的整改活動，如工作約談、PDCA、A3項目改進等，通過精益醫療理念的倡導和精益質量工具的靈活運用，有效促進持續紅卡指標的改進，形成“月度以數量為主、季度以質量為主、半年度以運營績效為主、年度以綜合評價為主”的精益績效管理體系。

2.定量與定性結合的績效評估方法。績效評估是績效管理的核心環節，為客觀評價醫院、片區和部門的績效，以制度保障執行剛性，出臺了考核管理辦法，采用“定量評估為主，定性評估為輔”的模式，對績效評估方法進行了明確規定，具體評估方式詳見表3。

表3 醫院績效評估細則

可視化評估與積分制量化管理相結合是基于精益醫療理念的績效管理特色。對每一項指標進行可視化“紅黃綠卡”評估后，給紅黃綠卡分別賦以不同的標準積分計算。當紅黃卡積分達到不同程度時，即啟動從“部門-醫院領導-中心領導”不同層級的責任響應機制[9]。

同時，醫院結合常態化管理，加強對醫院戰略的承接和對部分重點指標的量化評估，建立了多個積分管理專項，并將其納入績效評估中。如針對醫療質量和清廉醫院建設，分別設置了醫療安全積分和職業道德建設積分指標體系；再如針對科學發展，建立了科研、教學積分體系，其中科研積分評價指標包括：課題立項、論文發表、科技成果獎、專利、專著、軟件著作等；而教學積分評價指標則包含了規培專科基地建設、博士后教學、研究生教學、留學生教學、本科教學、繼續教育項目、教學榮譽等業績。

3.賦能職工的績效反饋溝通與輔導

3.1常態化反饋機制。醫院建立了常態化的績效評估反饋體系，并通過可視化積分管理機制，啟動分級責任響應機制。如責任部門接獲紅卡指標，須開展分析和改進，并形成書面改善報告；一般情況下累計紅卡≥3個，科主任作為責任人，在科內群策群力落實輔導整改，累計紅卡≥4個，分管院長作為責任人；累計紅卡≥6個，院長作為責任人，實施紅卡積分分級提升責任人落實整改機制，實現持續改進。

3.2年度評估反饋。“二類三層”的年度績效評估，統一按A（優秀）、B（合格）、C（基本合格）、D（不合格）、E（不定等級）五個等級評定，考核等級與部門及各級干部個人評價和激勵掛鉤，同時設立單項表揚和告誡的績效指標，如醫療安全、病歷質量、學科建設等，重在為持續改進和提高業績指出方向。重視績效反饋工作，年終由考核辦牽頭對片區、部門的績效評估情況開展分析，通過橫縱向的比較，形成有針對性的績效評估報告；分管領導基于該報告組織相關科室負責人和醫療骨干開展約談和輔導，重點就科室的優勢、薄弱環節和短板項目展開討論，并協同相關職能部門提出下階段改進建議。

4.持續改進的績效管理閉環。加強精益日常管理與持續改進是績效管理的重要一環。針對月度、季度、半年度和年度績效評估情況，各科室根據日常指標監控情況開展日常持續改進。重點通過溝通達成思想的共識和目標的一致性，通過輔導、培訓和授權賦能職工，倡導精益管理工具的運用，推動全員參與、群策群力的科內改進助力醫院發展。每年度結束啟動新一年度的重點持續改進項目，各科室結合年度績效反饋結果，進行優先級排序，尋求改進和創新的機會，確定年度重點改進項目，遵循PDCA模式努力做到有始有終、前后呼應、持續改進、形成閉環。詳見圖1。

圖1 績效管理流程

結果與討論

醫院精益績效管理模式經過多年的實踐日趨完善，形成了“患者服務能力穩步提升、安全質量追求卓越、科研教學持續發力、財務運營健康平衡”的局面，較好地推動了醫院可持續發展的需要。其中服務門診人次、住院人次的年增長率超過5%，住院和門診均次費用明顯低于浙江省內同行水平，DRG績效評估時間指數和費用指數位居全省前列；2018年國家三級公立醫院績效考核中成績位列全國前7%為A+，2019年提升至全國前4%。同時醫院2019年成為全國首家醫療機構獲“第十八屆全國質量獎”單位，被國家衛健委列入全國標桿示范醫院。

醫院上述成績的取得與基于精益醫療管理原則，構建的精益績效管理體系助力是分不開的。該績效管理系統一是明晰公益性組織戰略。堅持“以人民為中心的”的組織戰略，將為患者提供有價值的醫療服務作為公立醫院發展戰略的核心問題[10]。二是強化精益運營績效的過程管理。精益運營過程是追求卓越的過程，通過績效全過程管理，促使組織形成人人參與、群策群力、持續學習改進的文化，促進部門和職工自我修正與自我突破。三是實時跟進指標的評估和反饋。可視化的績效指標評估，讓指標的過程管理得到實時反饋和跟進，可快速觸發響應機制，逐層展開，延伸至片區、業務部門、班組，形成責任擔當文化。運用卓越績效落地系統，保障了各個科室、每位員工理解醫院戰略并與醫院整體目標和發展規劃協調一致。四是建立健全績效管理配套的制度機制。要保障醫院績效管理體系的科學運行，需建立更為健全的指標測量體系，并輔以智慧化信息支撐。通過可視化儀表盤實時展示，使科室、醫療組等各層級及時了解績效指標運營趨勢。五是賦能職工開展績效反饋溝通與輔導。有效的雙向溝通可以第一時間了解部門存在的短板和困難，給予適當激勵或協助及時找準定位，及時發現問題，提出有針對行的可行性建議，促進績效管理良性循環，形成持續改進的績效提升閉環，助推醫院高質量健康可持續發展。