手術(shù)收費(fèi)管理常見問題及對(duì)策

□ 胡曉霞 HU Xiao-xia 余佳妍 YU Jia-yan 楊偉英 YANG Wei-ying 方芳 FANG Fang

近年來，醫(yī)療收費(fèi)問題越來越引起社會(huì)大眾的關(guān)注。目前，醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療收費(fèi)行為仍然存在著諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)和患者利益。面對(duì)逐年加劇的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)和日益嚴(yán)峻的社會(huì)形勢(shì)，如何做到規(guī)范、合理、合法收費(fèi)，是醫(yī)院管理方面的一個(gè)重大難題。手術(shù)收費(fèi)涉及項(xiàng)目繁多，如果沒有完善的管理體系和收費(fèi)流程，極易發(fā)生手術(shù)收費(fèi)的差錯(cuò)，造成多收或漏收現(xiàn)象，且收費(fèi)問題極容易造成患者的不滿。為加強(qiáng)手術(shù)室的收費(fèi)管理工作，提高手術(shù)收費(fèi)的規(guī)范性、合理性。維護(hù)患者利益，減少投訴糾紛的發(fā)生，我院手術(shù)室對(duì)收費(fèi)流程進(jìn)行了完善和優(yōu)化，并借助“手術(shù)收費(fèi)提醒框”智能工具，取得了較好的效果，值得業(yè)內(nèi)推廣。

手術(shù)收費(fèi)中存在的主要問題

1.手術(shù)項(xiàng)目繁多，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵繁雜。我省的手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目有2500余項(xiàng)，項(xiàng)目繁多，內(nèi)涵復(fù)雜。我院的手術(shù)收費(fèi)工作由巡回護(hù)士擔(dān)任，巡回護(hù)士的工作本就繁重，加之物價(jià)政策和收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、備注說明等界定很繁瑣，且時(shí)常修訂更新。尤其是涉及多學(xué)科協(xié)作、同時(shí)進(jìn)行的多切口手術(shù)的收費(fèi)界定更為復(fù)雜，收費(fèi)人員對(duì)醫(yī)療收費(fèi)政策理解不透徹，易導(dǎo)致手術(shù)收費(fèi)差錯(cuò)。

2.手術(shù)收費(fèi)流程和核查機(jī)制不健全。(1)巡回護(hù)士術(shù)中在收費(fèi)清單中記錄醫(yī)生的手術(shù)名稱及可收費(fèi)材料，待手術(shù)結(jié)束后在收費(fèi)系統(tǒng)中記賬，并未讓洗手護(hù)士參與其中，其實(shí)洗手護(hù)士可以在確認(rèn)手術(shù)名稱、可收費(fèi)耗材收費(fèi)是否遺漏等事項(xiàng)中起到非常重要的作用。(2)溝通橋梁缺失，各巡回護(hù)士收費(fèi)時(shí)遇到的問題沒有渠道溝通與反饋，使得相同的收費(fèi)錯(cuò)誤問題反復(fù)發(fā)生，科室物價(jià)員的設(shè)置勢(shì)在必行。(3)手術(shù)費(fèi)用核查時(shí)缺少可查看的依據(jù)，手術(shù)記錄查詢權(quán)限的限制給手術(shù)室核查費(fèi)用帶來一定的難度。

3.手術(shù)記錄欠規(guī)范。醫(yī)院每天手術(shù)量有近200臺(tái)，手術(shù)連臺(tái)接臺(tái)節(jié)奏較快。醫(yī)生在完成一天手術(shù)之后進(jìn)行手術(shù)記錄書寫時(shí)，難免因記憶混淆存在記錄不完整的現(xiàn)象。其次，有時(shí)手術(shù)記錄者為手術(shù)一助，而非主刀醫(yī)生，也會(huì)存在因溝通和書寫習(xí)慣的偏差導(dǎo)致手術(shù)記錄欠規(guī)范。造成手術(shù)名稱、記錄和收費(fèi)的不統(tǒng)一，為將來的物價(jià)、醫(yī)保檢查和患者糾紛埋下隱患。

4.手術(shù)耗材收費(fèi)壓力大。隨著外科手術(shù)量的不斷增長(zhǎng)，手術(shù)中使用的設(shè)備和耗材也與日俱增。由于耗材名稱相同，規(guī)格型號(hào)近似，價(jià)格不一致的有很多，科室計(jì)費(fèi)人員如果沒有仔細(xì)核對(duì)所用耗材，極易出現(xiàn)耗材的領(lǐng)用和計(jì)費(fèi)不一致現(xiàn)象。如手術(shù)縫線、內(nèi)固定材料等。手術(shù)室的耗材收費(fèi)和進(jìn)銷庫(kù)的管理工作壓力較大。

對(duì)策

1.科學(xué)合理安排收費(fèi)培訓(xùn)工作。結(jié)合工作中亟待解決的物價(jià)收費(fèi)問題，以及醫(yī)保稽核已發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，系統(tǒng)、有針對(duì)性地確定科內(nèi)培訓(xùn)目標(biāo)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，安排培訓(xùn)內(nèi)容，分析差錯(cuò)原因、典型案例分享、跟蹤培訓(xùn)結(jié)果。

2.手術(shù)室物價(jià)員的設(shè)置和職責(zé)。指定2～3名有責(zé)任心、大專以上學(xué)歷的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任科室物價(jià)員，安排到醫(yī)院物價(jià)管理部門進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，主要負(fù)責(zé)手術(shù)室的收費(fèi)指導(dǎo)、監(jiān)督管理和溝通聯(lián)絡(luò)工作。

3.明確手術(shù)收費(fèi)工作流程和各崗位職責(zé)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所包含的各具體環(huán)節(jié)，以及主刀醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、耗材管理員、物價(jià)員等各環(huán)節(jié)中相關(guān)崗位的具體職責(zé)，詳見圖1。

圖1 手術(shù)收費(fèi)流程圖及崗位職責(zé)

4.建立收費(fèi)溝通群和設(shè)立收費(fèi)核查記錄本。通過建立手術(shù)室收費(fèi)溝通群和收費(fèi)核查記錄本（記錄手術(shù)日期、病人姓名、住院號(hào)、錯(cuò)誤項(xiàng)目名稱、錯(cuò)誤類別、錯(cuò)誤金額、保存者、記賬者等相關(guān)內(nèi)容），由科室物價(jià)員每天對(duì)全部手術(shù)患者的收費(fèi)進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋在溝通群中，相互監(jiān)督、層層把關(guān)，確保手術(shù)收費(fèi)的合理、規(guī)范。每月匯總錯(cuò)誤收費(fèi)，錄入到收費(fèi)核查記錄本內(nèi)，以便日后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

5.規(guī)范手術(shù)名稱、記錄、收費(fèi)三統(tǒng)一管理。運(yùn)用閉環(huán)管理的理念，在醫(yī)生、信息中心和手術(shù)室三方協(xié)同配合下，實(shí)行手術(shù)收費(fèi)三方核查（保存者、記賬者、核查者）的方法規(guī)范手術(shù)名稱、記錄、收費(fèi)三統(tǒng)一管理。即醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)準(zhǔn)確地完成病歷的手術(shù)記錄書寫，信息中心配合將電子病歷查詢功能鏈接至手術(shù)收費(fèi)系統(tǒng)，手術(shù)室各巡回護(hù)士根據(jù)收費(fèi)項(xiàng)目反查電子病歷的手術(shù)名稱、手術(shù)過程記錄三者的一致性。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通提醒，并在科室收費(fèi)溝通群內(nèi)反饋，每月由科室物價(jià)員匯總錄入到“病歷核查問題記錄本”（手術(shù)日期、住院號(hào)、病人姓名、主刀姓名、實(shí)際收費(fèi)情況、病歷書寫錯(cuò)誤內(nèi)容、登記人、是否告知醫(yī)生）上交物價(jià)管理部門，便于跟蹤核查整改落實(shí)情況。

6.新增手術(shù)收費(fèi)輔助提醒功能。在手術(shù)收費(fèi)系統(tǒng)中增加 “手術(shù)費(fèi)用提醒維護(hù)”功能，由手術(shù)室物價(jià)員通過該菜單將常用手術(shù)項(xiàng)目的除外內(nèi)容，特別說明以及注意事項(xiàng)等維護(hù)到系統(tǒng)內(nèi)。例如：收費(fèi)系統(tǒng)輸入手術(shù)項(xiàng)目“腸粘連松解術(shù)”時(shí)，提示框就會(huì)顯示“僅限于多發(fā)腸粘連腸切除術(shù)和惡性腫瘤導(dǎo)致的腸粘連松解術(shù)，以及腹腔和盆腔內(nèi)再次手術(shù)”。以方便巡回護(hù)士在收費(fèi)執(zhí)行時(shí)，直觀提醒收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有效降低收費(fèi)差錯(cuò)發(fā)生率。大大加強(qiáng)了醫(yī)院的收費(fèi)監(jiān)管能力和價(jià)格管理的信息化、精益化水平[1]。

7.新增耗材未提取的防呆功能。我院手術(shù)室已實(shí)現(xiàn)可收費(fèi)耗材的條碼追溯管理。耗材收費(fèi)均可通過刷條碼錄入，錄入后的耗材一旦未被提取，在記賬時(shí)即可彈出對(duì)話框提醒該材料未收費(fèi)，在耗材收費(fèi)管理中起到了較好的防呆作用。

結(jié)果與分析

通過上述改進(jìn)措施的實(shí)施，醫(yī)院手術(shù)收費(fèi)管理工作得到明顯改善。收費(fèi)流程優(yōu)化后，手術(shù)室物價(jià)員內(nèi)部自查發(fā)現(xiàn)收費(fèi)差錯(cuò)率下降了16.78%；每月醫(yī)保主管部門審核反饋的醫(yī)保違規(guī)扣罰金額平均下降了27.2%；手術(shù)室收費(fèi)相關(guān)投訴實(shí)現(xiàn)零投訴。

精準(zhǔn)多樣化培訓(xùn)、強(qiáng)化工作職責(zé)、優(yōu)化收費(fèi)流程、收費(fèi)問題實(shí)時(shí)監(jiān)控及行之有效的溝通協(xié)作是手術(shù)收費(fèi)管理的必要手段。手術(shù)收費(fèi)管理工作的規(guī)范及整改，不但有效降低物價(jià)醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)提高患者滿意度、樹立醫(yī)院良好社會(huì)形象起到了顯著作用。但手術(shù)收費(fèi)管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷完善的過程，因此，醫(yī)院手術(shù)室要不斷追求新的管理方式和管理目標(biāo)，提高收費(fèi)管理質(zhì)量。進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，將不合理、不規(guī)范收費(fèi)控制在萌芽狀態(tài)[2]。