后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效及對患者術(shù)后康復的影響

吳飛，劉斌軍，泮永志

腎癌是泌尿科臨床常見的一種惡性腫瘤，其中以局限性腎癌最為常見，患者往往表現(xiàn)出腰痛、血尿等臨床癥狀，給患者生命安全、生活質(zhì)量帶來了極大的影響。現(xiàn)階段，根治性腎切除術(shù)仍然是治療腎癌的主要方法之一，但是該術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者恢復[1]。近年來，后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)被逐步應用于腎癌患者的臨床治療中，其具有切口小、術(shù)中出血量低、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，受到了患者和醫(yī)者的充分認可[2-3]。但由于該術(shù)式操作難度較高，尚未在國內(nèi)各大基層醫(yī)院廣泛開展，且國內(nèi)外相關(guān)研究報道較少。鑒于此，本研究探討后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)治療局限性腎癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年4月期間浙江省岱山縣第一人民醫(yī)院收治的局限性腎癌患者80例，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡41～68歲，平均（54.6±5.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（22.00±1.78）kg/m2；腫瘤直徑1～4cm，平均（2.68±1.15）cm；腫瘤部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例。觀察組男22例，女18例；年齡40～69歲，平均（54.5±5.0）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.71±1.66）kg/m2；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.38±1.10）cm；腫瘤部位：左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究為前瞻性研究，研究符合院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會相關(guān)標準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均符合局限性腎癌診斷標準[4]，有明確的病理結(jié)果；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)適應證。排除標準：晚期腎癌、周圍臟器浸潤患者；合并其他腫瘤；合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全；已有腎癌手術(shù)史；凝血功能障礙；精神認知異常；依從性較差，無法配合隨訪調(diào)查者。

1.3 方法 觀察組采用后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)治療，取健側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，采用3孔法建立氣腹；超聲刀逐步清除腹膜外脂肪，辯清腹膜返折、腰大肌，切開腎周筋膜及脂肪；沿腰肌前間隙分離，并游離并顯露腎動脈1 cm備用；沿腎包膜表面游離腎周脂肪囊，充分暴露腫瘤及周圍血管，點凝鉤距腫瘤邊緣0.5 cm切開腎包膜，阻斷腎動脈血流并記錄阻斷時間；超聲刀完整切除腫瘤，用2-0可吸收線進行“8字”縫合；確認手術(shù)步驟及出血情況后關(guān)腹縫合，留置引流管。對照組采用傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)治療，取健側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉；選擇12肋緣下做切口，切開皮膚、腹外/腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、背闊肌、下后鋸肌及肋間肌；游離并推開胸膜，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，暴露腎周筋膜，分離腎周筋膜；游離腎動脈及腎脂肪囊，充分暴露腫瘤，阻斷腎動脈血流并記錄阻斷時間；電切刀距腫瘤邊緣0.5 cm處切開腎包膜，完全切除腫瘤及3～5cm正常實質(zhì)組織，4-0可吸收線縫合創(chuàng)面出血點，2-0可吸收線進行腎實質(zhì)縫合，關(guān)閉創(chuàng)面，放開腎動脈，確認創(chuàng)面無活動性出血，閉腹留置引流管。

1.4 觀察指標（1）手術(shù)相關(guān)指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中腎動脈阻斷時間。（2）術(shù)后恢復指標。包括術(shù)后胃腸功能恢復時間、術(shù)后24 h視覺模擬（VAS）評分[5]、住院時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥。包括術(shù)后出血、切口感染、血尿、尿瘺等。（4）生活質(zhì)量。對患者進行6個月隨訪，采用生活質(zhì)量綜合性問卷（GQOLI-74）[6]評估，量表包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共20個因子，各維度5個因子，評分0～100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。（5）預后情況。對患者進行2年隨訪，記錄生存率及腫瘤復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中腎動脈阻斷時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后恢復指標 觀察組術(shù)后胃腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復指標比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出血1例，血尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%；對照組術(shù)后出血2例，切口感染1例，血尿4例，尿瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=4.114，P＜0.05）。

2.4 GQOLI-74評分 兩組術(shù)前GQOLI-74各維度評分差異均無統(tǒng)計意義（t≤1.419，均P＞0.05）；術(shù)后6個月，觀察組患者軀體功能、心理功能、社會功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評分均高于對照組（t≥4.098，均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74評分比較 分

2.5 預后情況 兩組術(shù)后1、2年的生存率和復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組預后情況比較 例（%）

3 討論

與傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)而言，剜除術(shù)可采用組織剪環(huán)繞假包膜切除腫瘤病灶，維持假包膜的完整性，減少腎臟包膜的縫合，繼而保留更多帶有血供的腎臟實質(zhì)，從而更好地保護腎臟功能。董文[7]等研究指出，與傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)相比，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療可以保留更多的正常腎實質(zhì)，這對于維持腎臟功能至關(guān)重要。此外，腎腫瘤剜除術(shù)與腎部分切除術(shù)手術(shù)過程中要高度重視腎動脈阻斷時間，避免腎臟功能出現(xiàn)不可逆的損傷。既往研究報道[8]，雖然恢復腎臟供血后仍不能避免一定程度的缺血再灌注損傷，但缺血時間過長會嚴重影響預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中腎動脈阻斷時間短于對照組（P＜0.05），分析原因可能是因為后腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，便于術(shù)者操作，切除腫瘤過程中可以避免不必要的損傷。但從預后情況來看，觀察組與對照組近中期預后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），預示后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)與傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)療效相似，但前者更利于患者圍術(shù)期恢復。李保安[9]等研究指出，后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)可達到與傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)相同的臨床療效，而前者手術(shù)用時少，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本研究結(jié)果相似。

不過剜除術(shù)后患者可能會發(fā)生術(shù)后出血，原因與術(shù)中創(chuàng)面縫線脫開與創(chuàng)面縫合不嚴有關(guān)。本研究中觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例出血，但相比傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)而言，其術(shù)后并發(fā)癥的中發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），說明后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療局限性腎癌有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。龍嘉[10]等對63例局限性腎癌患者實施后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，所有患者均順利完成手術(shù)，其中有2例患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，但給予保守治療后均成功止血，術(shù)后隨訪期間均未見腫瘤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移患者，認為該術(shù)式是治療局限性腎癌的有效方式。

局限性腎癌患者術(shù)后生存期長，若長時間處于生活質(zhì)量低下的狀態(tài)，容易給自身病情、家庭背景以及社會環(huán)境帶來沉重的負擔。研究指出，傳統(tǒng)開放性切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，且術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的風險較高，而腹腔鏡腎癌剜除術(shù)保留了腎單位，可以降低腎衰的發(fā)生風險，有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量[11]。本研究通過隨訪兩組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量，顯示觀察組患者軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分均顯著高于對照組（P＜0.05），證實了后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)有助于改善局限性腎癌患者近期預后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，后腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)治療局限性腎癌可達到與傳統(tǒng)腎腫瘤部分切除術(shù)相近的中遠期療效，且手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快，可助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，具有臨床推廣意義。