奧爾夫音樂康復(fù)聯(lián)合認(rèn)知補(bǔ)償訓(xùn)練對(duì)首發(fā)精神分裂患者注意定向與持續(xù)的影響

翁月蓮，陳雪英

精神分裂癥是一種思維、情感、意志及行為障礙，常表現(xiàn)為精神活動(dòng)與社會(huì)環(huán)境不協(xié)調(diào)。注意力障礙作為精神分裂癥患者認(rèn)知障礙的核心表現(xiàn)，影響其他方面認(rèn)知功能，對(duì)患者預(yù)后具深遠(yuǎn)影響[1]。精神分裂癥的治療方式通常以藥物治療為主，心理與物理治療輔助。奧爾夫音樂教育是一種源于自然本源、可參與、可體驗(yàn)的小型序列形式音樂，它對(duì)參與者的認(rèn)知能力與技巧性要求不高，能激發(fā)參與者對(duì)音樂的聽覺、語(yǔ)言、節(jié)奏和體感感受[2-3]。認(rèn)知補(bǔ)償訓(xùn)練（CCT）運(yùn)用補(bǔ)償性任務(wù)干預(yù)促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，包括注意水平、記憶功能等[4]。本研究探討奧爾夫音樂康復(fù)聯(lián)合CCT對(duì)首發(fā)精神分裂患者持續(xù)性注意和主動(dòng)注意的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院住院治療的首發(fā)精神分裂癥患者205例。將患者按照住院編號(hào)，運(yùn)用隨機(jī)法分入干預(yù)組（89例）與對(duì)照組（116例），干預(yù)組男59例，女30例；年齡18～39歲，平均（26.2±6.3）歲。對(duì)照組男65例，女51例；年齡18～38歲，平均（24.6±6.1）歲。兩組性別構(gòu)成、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得浙江省紹興市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)（2020-003-01），患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病；（3）患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與；（4）依從性較高，能完成研究相關(guān)干預(yù)進(jìn)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、癡呆、瞻望、雙向障礙及躁狂發(fā)作者；（2）藥物及酒精濫用造成的精神障礙者；（3）存在重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）存在嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙，無(wú)法完成相關(guān)干預(yù)及檢測(cè)任務(wù)者；（5）入組前1個(gè)月接受過改良電痙攣治療（MECT）者。（6）依從性差，未能完成相關(guān)干預(yù)者。

1.2 治療方法 對(duì)照組按照患者病情給予氯氮平常規(guī)治療。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加奧爾夫音樂康復(fù)干預(yù)及CCT。（1）奧爾夫音樂康復(fù)：患者運(yùn)用肢體動(dòng)作感受音樂節(jié)奏強(qiáng)弱、快慢、輕重的差異，節(jié)奏動(dòng)作可以是捻指、拍手、拍腿或點(diǎn)頭等，朗讀活動(dòng)主要由節(jié)奏動(dòng)作配合發(fā)音，將朗讀內(nèi)容用有節(jié)奏感的語(yǔ)言表達(dá)。干預(yù)實(shí)施頻率為1次/2d，單次干預(yù)時(shí)限為1～1.5h，視患者的接受狀態(tài)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短干預(yù)時(shí)間，4周為1個(gè)干預(yù)周期。1個(gè)干預(yù)周期結(jié)束后，干預(yù)內(nèi)容加入音樂節(jié)律與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的節(jié)奏性肢體訓(xùn)練，例如走路、跑步、跳動(dòng)及舞蹈等。整個(gè)干預(yù)實(shí)驗(yàn)持續(xù)5個(gè)周期（第4周期為干預(yù)暫停期）。（2）CCT：課程內(nèi)容包括：①精神疾病概況，介紹CCT相關(guān)原則、方式、注意事項(xiàng)及干預(yù)意義等；②前瞻記憶訓(xùn)練，培養(yǎng)運(yùn)用日歷、便簽、郵件、手機(jī)等方式對(duì)日常待辦事宜進(jìn)行規(guī)劃；③會(huì)話時(shí)的LEAP原則，即積極傾聽，減少分心，注意提問與釋義；④執(zhí)行任務(wù)中的自我對(duì)話策略；⑤簡(jiǎn)化記憶信息量；⑥語(yǔ)言記憶學(xué)習(xí)中的檢索、編碼策略；⑦頭腦風(fēng)暴；⑧將認(rèn)知補(bǔ)償策略應(yīng)用于生活中；制訂計(jì)劃[5-6]。12～16周為干預(yù)暫停周期，于16～20周再次施加干預(yù)1個(gè)周期，內(nèi)容為綜合CCT。將整個(gè)CCT分12個(gè)課時(shí)進(jìn)行，每周進(jìn)行1次，單次課時(shí)干預(yù)時(shí)間控制在1.5h左右。課程結(jié)束后，對(duì)課程內(nèi)容進(jìn)行任務(wù)安排，要求被干預(yù)者于干預(yù)后的1周內(nèi)，努力完成訓(xùn)練指導(dǎo)老師交給的作業(yè)。

將干預(yù)研究分成三個(gè)階段，首先12周為干預(yù)期，13～16周為非干預(yù)期，17～20周為恢復(fù)干預(yù)期。每4周檢測(cè)患者注意持續(xù)和主動(dòng)注意方面的表現(xiàn)。干預(yù)盡量選擇患者精力較為充沛的時(shí)段進(jìn)行。干預(yù)周期進(jìn)行中如遇患者出院，則根據(jù)患者實(shí)際情況及居住地與醫(yī)院距離，采取患者來(lái)醫(yī)院面對(duì)面干預(yù)或遠(yuǎn)程視頻干預(yù)等方式完成干預(yù)周期的全部?jī)?nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 探索性眼球運(yùn)動(dòng)（EEM）指標(biāo)包括眼球運(yùn)動(dòng)注視點(diǎn)（NEF）、反應(yīng)性探索分（RSS）。NEF是指刺激圖片呈現(xiàn)期間，被試注視屏幕某一點(diǎn)持續(xù)200ms以上記作一個(gè)注視點(diǎn)。RSS是指固定區(qū)域內(nèi)的凝視點(diǎn)數(shù)，注視一塊區(qū)域即得1分，兩次所得分?jǐn)?shù)綜合為反應(yīng)性探索分[7]。兩者均反映主動(dòng)注意缺陷水平。

1.3.2 持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（CPT）指標(biāo) 以漏答數(shù)、誤答數(shù)、平均反應(yīng)時(shí)間及感覺辨別力d值作為持續(xù)性操作檢測(cè)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。漏答數(shù)指測(cè)驗(yàn)中對(duì)靶刺激沒有反應(yīng)的次數(shù)，重點(diǎn)評(píng)估注意缺陷程度；誤答數(shù)指對(duì)非靶刺激進(jìn)行反應(yīng)的次數(shù)，評(píng)估抑制功能減弱度；平均反應(yīng)時(shí)間指所有對(duì)靶刺激正確反應(yīng)的時(shí)間均值，反映被試手眼協(xié)調(diào)能力；感覺辨別力d值用以綜合評(píng)估持續(xù)性注意水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較行t檢驗(yàn)，多組比較行方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，多重比較行LSD-t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性情況 干預(yù)組干預(yù)4、8、12、16、20周脫落率分別為3.37%（3/89）、4.49%（4/89）、6.74%（6/89）、6.74%（6/89）、8.99%（8/89）；對(duì)照組分別為3.45%（4/116）、4.31%（5/116）、6.03%（7/116）、6.90%（8/116）和9.48%（11/116），兩組患者依從性均較好。

2.2 兩組不同干預(yù)時(shí)限EEM指標(biāo)比較兩組干預(yù)12和20周的NEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組所有時(shí)限RSS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。由于對(duì)照組未施加干預(yù)，僅針對(duì)干預(yù)組不同時(shí)限EEM參數(shù)進(jìn)行比較。干預(yù)組不同時(shí)限NEF水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.959，P＜0.05），干預(yù)4周與其他時(shí)限NEF水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)8周與干預(yù)20周NEF水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組不同時(shí)限RSS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.773，P＜0.05），干預(yù)4周與其他時(shí)限RSS水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；干預(yù)8周與干預(yù)12周RSS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)12周與干預(yù)16周RSS水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同干預(yù)時(shí)限EEM檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 不同干預(yù)時(shí)限兩組CPT結(jié)果比較

兩組干預(yù)12和20周的漏答數(shù)和誤答數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)12周的感覺辨別力d值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于對(duì)照組未施加干預(yù)，僅針對(duì)干預(yù)組不同時(shí)限CPT參數(shù)進(jìn)行組內(nèi)比較。干預(yù)組不同時(shí)限漏答數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=18.758，P＜0.05）；干預(yù)4周與干預(yù)12、16、20周漏答數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)組不同時(shí)限誤答數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.630，P＜0.05），干預(yù)4周與其他時(shí)限誤答數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)組不同時(shí)限平均反應(yīng)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.248，P＜0.05），干預(yù)4周與干預(yù)12、16和20周差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)8周與干預(yù)20周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組不同時(shí)限感覺辨別力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.887，P＜0.05），干預(yù)4周與干預(yù)12、16周感覺辨別力（d值）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），干預(yù)8周與干預(yù)12周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)12周與干預(yù)16、20周差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同干預(yù)時(shí)限CPT參數(shù)比較

3 討論

精神分裂癥病程遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，僅有約13.5%患者能達(dá)到臨床治愈及恢復(fù)社會(huì)功能[8]。認(rèn)知功能改變作為精神分裂癥患者顯著的前驅(qū)癥狀，其注意力、記憶力、言語(yǔ)記憶與流暢性等方面均有所降低。奧爾夫音樂康復(fù)以音樂為載體，源于自然地表達(dá)，營(yíng)造輕松愉悅、廣泛參與的干預(yù)氛圍，突破知識(shí)傳授與技巧訓(xùn)練的框架，適合精神分裂癥患者認(rèn)知能力及康復(fù)依從性低的特點(diǎn)。CCT可反映被試者注意維持、抑制及沖動(dòng)性特征[9]，將CCT逐步內(nèi)化為患者日常生活習(xí)慣，從而達(dá)到改善認(rèn)知功能的目的。

本研究顯示，兩組干預(yù)12周的NEF、漏答數(shù)、誤答數(shù)及感覺辨別力d值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組16周NEF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示注意障礙于精神分裂急性期較穩(wěn)定，停止干預(yù)后短期干預(yù)效果不能被良好的保持。恢復(fù)干預(yù)至20周末，兩組NEF水平、漏答數(shù)、誤答數(shù)差異又均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這提示該干預(yù)手段具有時(shí)限要求，且對(duì)中斷時(shí)限具有依賴性，需要循環(huán)施加，方可保持干預(yù)效果。這也在某一方面印證了“精神可塑性理論”中關(guān)于“中樞神經(jīng)發(fā)育期不僅局限于宮內(nèi)和幼兒期，還隨著社會(huì)環(huán)境而產(chǎn)生某些適應(yīng)性的結(jié)構(gòu)與功能改變，該改變可延續(xù)至老年期”的觀點(diǎn)[10]。

本研究顯示，干預(yù)組NEF于干預(yù)4周后有所降低，但之后降低水平不顯著，這說明NEF對(duì)干預(yù)手段較敏感，指標(biāo)降低較早，但幅度有限，繼續(xù)施加干預(yù)，指標(biāo)下降并不顯著。干預(yù)組RSS隨著干預(yù)進(jìn)程下降，但干預(yù)停止后，指標(biāo)恢復(fù)到干預(yù)前水平，且重新施加干預(yù)仍舊未顯示出效果。干預(yù)組漏答數(shù)下降較慢，12周后才顯示出顯著差異，且并未隨著恢復(fù)干預(yù)而繼續(xù)下降；誤答數(shù)于前8周下降較顯著，停止干預(yù)后不再降低，恢復(fù)干預(yù)后呈現(xiàn)繼續(xù)下降趨勢(shì)。平均反應(yīng)時(shí)間12周前下降較顯著；感覺辨別力于12周開始出現(xiàn)顯著上升，停止干預(yù)后有所下降。上述指標(biāo)隨干預(yù)時(shí)限產(chǎn)生的變化，可能與遺傳因素有關(guān)，遺傳易感性介導(dǎo)的精神發(fā)育異常累積效應(yīng)是公認(rèn)的影響精神分裂癥患者注意水平的重要因素。精神分裂癥患者一級(jí)親屬EEM異常率可達(dá)25%～40%[11]，因此短期行為干預(yù)及認(rèn)知指導(dǎo)的影響有限且不穩(wěn)定。

總之，有益的信息刺激或行為干預(yù)，有助于首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知校正方面的治療與恢復(fù)，可將干預(yù)措施重新整合，探討干預(yù)時(shí)限的最優(yōu)設(shè)置，制定簡(jiǎn)單有效的日常常態(tài)化干預(yù)模式。