全面性管理干預對行手術治療脛骨平臺骨折患者鍛煉依從性及關節功能的影響

陳曉萍，張燕平，張國蘭

脛骨平臺骨折是一類因高能量沖擊導致膝關節脛骨平臺關節面塌陷的特殊骨折類型，占全身骨折的1%～3%[1]。臨床治療應將復位固定和功能鍛煉放在首位，而積極有效的功能鍛煉被認為能夠減輕肌肉萎縮和關節攣縮，加快患者肢體功能康復進程及降低術后并發癥的發生風險[2]。早期未能接受積極有效的康復訓練往往會影響遠期肢體正常運動功能及生活質量[3]。如何有效提高脛骨平臺骨折患者術后康復鍛煉效果及改善臨床預后越來越受到醫護的關注。杭州市富陽中醫骨傷醫院于2020年1月開始對行手術治療脛骨平臺骨折患者實施全面性管理干預，觀察實施前后鍛煉依從性、膝關節HSS評分及鍛煉滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2020年1月開始對行手術治療脛骨平臺骨折患者實施全面性管理干預，收集實施前后12個月各80例患者為對照組和觀察組。對照組男62例，女18例；平均年齡（42.6±6.1）歲；根據受教育水平劃分，初中及以下20例，高中及以上60例；根據骨折原因劃分，交通傷30例，墜落傷44例，其他6例。觀察組男60例，女20例，平均年齡（43.1±6.25）歲；根據受教育水平劃分，初中及以下24例，高中及以上56例；根據骨折原因劃分，交通傷34例，墜落傷42例，其他4例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）根據癥狀體征及影像學檢查確診脛骨平臺骨折[4]；（2）單側閉合性新鮮骨折；（3）年齡18～65歲；（4）骨折2周內完成手術；（5）采用切開復位內固定術；（5）骨折前關節活動及自理能力正常。排除標準：（1）多發骨折；（2）神經或血管損傷；（3）嚴重心腦血管疾病；（4）全身感染；（5）軟組織損傷嚴重；（6）認知功能或溝通障礙。

1.3 方法 對照組采用骨科常規護理干預，包括疼痛評估及干預，體位護理、健康宣教、術前準備、出院指導、電話回訪及復診指導等。觀察組則在對照組基礎上采用全面性管理干預，具體措施包括：（1）建立管理小組，由科室護士長作為組長，負責護理方案制訂和培訓實施；小組包含醫生2名和責任護士4名，其中醫生負責功能鍛煉方案審核和指導手冊編寫。（2）護士長組織小組成員查閱文獻后進行小組討論和患者（家屬）訪談，確定影響功能鍛煉效果的潛在因素：功能鍛煉相關知識認知不足、鍛煉技能欠熟練及護患溝通反饋不足等。（3）針對上述問題制定干預方案，首先加強對患者及家屬的培訓，制作健康指導手冊，錄制功能鍛煉宣教護理視頻，并在整個住院及出院后環節進行持續宣教。在責任護士口頭宣教、宣教視頻、現場演示及健康指導手冊基礎上，召開功能鍛煉專題宣教會，會上設立互動環節，分享成功案例和功能鍛煉不良所造成的負性結局案例。其次依靠科室微信公眾號或微信群，每天定時推送功能鍛煉相關知識，定期發布疾病科普文章和功能鍛煉視頻，由護理人員在微信群解答患者或家屬提出的問題，及時了解功能鍛煉的效果。第三，在出院前向患者發放功能鍛煉執行清單并指導其使用，包括功能鍛煉的動作要領、頻率、活動角度、負重情況及效果評價等。要求家屬根據功能鍛煉清單督促患者并完成示范，確保患者掌握。最后，加強出院隨訪，要求患者術后4周和12周完成復查，由醫生在復查時評價康復效果，對于康復不佳者由責任護士通過微信或電話強化指導，每2周1次，直至下次復查康復滿意為止。

1.4 觀察指標（1）功能鍛煉依從性評分參照文獻[5]，其中共8個條目，每個條目分值1～4分，完全依從為24～32分，部分依從為16～24分，不依從為＜16分。（2）膝關節功能評估采用HSS量表，包括疼痛、功能、肌力、關節活動度、屈曲畸形及穩定性6部分，總分100分，分值越高提示膝關節功能越佳，分別于干預前、術后4周及12周評分[5]。（3）功能鍛煉滿意度參照文獻[5]評估。

1.5 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鍛煉依從性比較 對照組完全依從44例，部分依從20例，不依從16例，依從率80.00%；觀察組完全依從69例，部分依從9例，不依從2例，依從率97.50%。觀察組鍛煉依從率高于對照組（2=8.09，P＜0.05）。

2.2 兩組干預前后膝關節HSS評分比較 觀察組術后4周和12周膝關節HSS評分均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后膝關節HSS評分比較 分

2.3 兩組鍛煉滿意度比較 對照組非常滿意20例，基本滿意37例，不滿意23例，滿意度71.25%；觀察組非常滿意39例，基本滿意37例，不滿意4例，滿意度95.00%；觀察組鍛煉滿意度高于對照組（2=9.67，P＜0.05）。

3 討論

有研究顯示脛骨平臺骨折患者內固定術治療后進行科學合理的功能鍛煉，對緩解關節攣縮癥狀、調節肌力水平及促進膝關節功能恢復具有重要意義[6-7]。但在臨床實踐中常規護理干預無法有效提高患者的依從性，導致整體效果個體差異較大[8]。本研究在常規護理干預基礎上，更加關注尋找問題的原因及干預措施的改進，貫穿入院至出院后的隨訪全過程，顯著提高患者及家屬對功能鍛煉重要性的認識程度，增強功能鍛煉主觀能動性；同時，加強對患者及家屬的教育及指導，更有助于督促患者順利完成功能鍛煉。本研究結果顯示觀察組鍛煉依從率高于對照組（P＜0.05），進一步證實了上述觀點。

本研究結果顯示觀察組術后4周和12周膝關節HSS評分均高于對照組（均P＜0.05），這表明對手術治療的脛骨平臺骨折患者采用全面性管理干預有助于提高膝關節功能的恢復效果。全面性管理干預實施前由醫護人員從知識學習和行為改變領域探索影響功能鍛煉的不良潛在原因，由醫護患多層面針對性實施功能鍛煉的宣教指導，具有更強的針對性[9]。功能鍛煉管理小組通過制定護理標準化宣教流程和功能鍛煉清單，加強對關鍵環節的干預處理，保證功能鍛煉的宣教效果；與此同時，注意監督患者主動完成功能鍛煉，積極鼓勵家屬參與其中，采用多種形成傳遞功能鍛煉信息，最大限度的提高鍛煉質量，從而改善膝關節功能康復效果[10]。

本研究結果顯示觀察組鍛煉滿意度高于對照組（P＜0.05）。患者滿意度是醫療護理服務質量評估的重要指標之一[11]。全面性管理干預能夠在術后功能鍛煉工作中最大限度提高患者及家屬的主觀能動性，通過典型案例分享來提高患者的康復信心；而出院后通過電話、微信等多種形式隨訪，及時準確地解答患者的疑問，保證功能鍛煉持續進行，使患者感受到來自醫護人員的關心，拉近雙方關系，重建護患信任感，最終達到提高功能鍛煉滿意度的目的[12]。

綜上所述，全面性管理干預用于行手術治療脛骨平臺骨折患者，可有效提高鍛煉依從性，促進膝關節功能恢復，并有助于改善鍛煉滿意度。