早期拐杖使用訓練對偏癱患者日常生活能力的影響

徐世山，陳震宇

偏癱患者因腦部損傷造成運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)功能障礙，導致日常活動能力受限，而日常生活的獨立是大多數(shù)偏癱患者康復的重要目標。約95%的偏癱患者在發(fā)病1年內(nèi)可獨立步走。拐杖是達成獨立步走的重要輔助工具之一，約三分之二的偏癱患者步行訓練過程中有使用拐杖的經(jīng)驗，對提高偏癱患者日常活動能力起到了積極的作用。但僅有33%的拐杖使用者是通過專業(yè)的咨詢來選擇適合的拐杖，甚至于康復臨床專業(yè)人員都忽視了正確使用拐杖的重要性。本文通過偏癱患者不同臨床時期拐杖使用的研究，分析正確拐杖使用對偏癱患者日常生活能力恢復的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標準 入選標準：（1）符合全國第四屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI確診，且為首次確診；（2）腦卒中發(fā)病≤3個月；（3）偏癱肢體Brtmnstrom分級≥Ⅱ級；（4）有能力理解并執(zhí)行口頭指令；（5）未使用過步行輔具。排除標準：（1）有嚴重心臟或肺部疾病者；（2）下肢截肢者；（3）劇烈疼痛者；（4）患側(cè)下肢感覺嚴重異常者；（5）有嚴重關(guān)節(jié)炎或下肢骨科手術(shù)史者；（6）嚴重認知功能障礙、語言障礙不能有效交流者；（7）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響步態(tài)者。

1.2 一般資料 選取2018年1月至2020年10月在寧波市康復醫(yī)院神經(jīng)康復科住院患者60例。按連續(xù)性入組方式分為治療組和對照組，各30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究獲得寧波市康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 對照組給予Bobath技術(shù)和運動再學習療法，應用抗痙攣模式、控制關(guān)鍵點技術(shù)等。給予良肢位擺放、體位適應性訓練，翻身、起坐、站立平衡訓練，轉(zhuǎn)移訓練及步行訓練。站立平衡Ⅲ級時，開始行走訓練，開始時在平行杠內(nèi)由治療師保護下行走（健側(cè)手不抓握把桿），待患者能獨立在平衡杠內(nèi)來回連續(xù)行走5min以上后，讓其離開平衡杠，站在矯姿鏡前進行重心轉(zhuǎn)移訓練。叮囑患者在非訓練時間也不得使用拐杖。

治療組在對照組基礎(chǔ)上輔以早期拐杖使用訓練。（1）起坐訓練中開始應用拐杖（四角拐）。四角拐高度根據(jù)床高和患者身高進行調(diào)整，以適宜發(fā)力為好。訓練時患者膝屈曲100°，雙下肢平行足稍分離，軀干保持中立。立起時治療師輔助患側(cè)肩帶助其軀干前傾，非患側(cè)上肢拄拐杖與下肢一起發(fā)力，軀干向前向上完成站起動作。雙髖保持伸展，身體不偏斜；保持5 s后，治療師再指令患者并輔助其坐下，患者屈髖身體前傾慢速坐下。如此5次/組，組間休息調(diào)整20 s，可穿插軀干旋轉(zhuǎn)和坐位平衡訓練等。當患者能應用四角拐獨立起坐時，坐站訓練停止拐杖使用，進行獨立起坐訓練。（2）站立平衡訓練中拐杖使用。拐杖高度為股骨大轉(zhuǎn)子上緣，扶拐站立時肘屈20°～30°，雙肩水平。治療師患側(cè)輔助下，重心患側(cè)轉(zhuǎn)移訓練及患腿負重邁步訓練，5次/組，組間休息20 s。（3）步行訓練中拐杖使用。當患者站立平衡Ⅱ級、下肢Brunnstrom分級Ⅱ級時，開始四角拐輔助下步行訓練。此時患者還不能完成自主邁步動作和重心自主轉(zhuǎn)移，治療師需幫助進行患腿擺位和軀體重心轉(zhuǎn)移。行走訓練節(jié)奏為拐杖→健腿→患腿。治療師教會照顧人員拐杖正確使用方法，每天進行1～2次拐杖下行走訓練。當患者下肢Brunnstrom分級達到Ⅲ級時，輔助行走順序為拐杖→患腿→健腿。患者能借助四角拐進行獨立步行時，開始拐杖類型（標準拐杖）轉(zhuǎn)換訓練和脫拐步行訓練，期間要對患者強化動態(tài)平衡和患側(cè)負重。行走訓練節(jié)奏可選擇拐杖和患腿同時邁出→健腿，該方式行走速度較快，需較好的平衡功能。

1.4 評價方法 治療前和治療12周后分別采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA-L）評定下肢運動功能，滿分為34分，分值越高表明患者下肢運動功能越好；Berg平衡量表（BBS）評定患者平衡能力，滿分56分，分值越高平衡功能越好，BBS≥40分表示患者可以獨立步行；Barthel指數(shù)（BI）評定日常生活能力，滿分100分，分值越高表示患者日常生活能力越好，BI≥60分，日常生活基本自理；功能性步行量表（FAC）評定步行功能，滿分為5分，F(xiàn)AC≤2分表示患者需要輔助步行，F(xiàn)AC≥3分表示患者可獨立步行。病程半年對所選患者進行BI隨訪。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分均提高（均P＜0.05），治療組改善幅度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表2。病程半年隨訪時，治療組收回27份有效數(shù)據(jù)，BI（75.26±11.21）分；照組收回25份有效數(shù)據(jù)，BI（60.76±10.52）分。兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=3.539，P＜0.05）。

表2 兩組治療前后FMA下肢評分、BBS評分、BI評分及FAC評分比較 分

3 討論

偏癱患者日常生活活動能力的恢復，取決于患側(cè)功能恢復，健側(cè)功能代償及失代償后的功能替代。有研究表明，腦卒中后大腦半球損傷同側(cè)肢體也受累[1-2]，缺少了“健側(cè)”應有的代償功能，會加重患者日常活動的依賴。早期拐杖使用訓練能促進非患側(cè)軀干和肢體功能的激活，強化健側(cè)對整體的控制。本研究顯示早期拐杖使用患者功能恢復更快。四角拐是寬基底的拐杖可提供較大支撐基面，可為偏癱患者早期提供更多的穩(wěn)定性[3]。拐杖使用可提供額外的感覺信息輸入，有助于改善骨盆穩(wěn)定性，拐杖的輕觸覺刺激輸入不僅提供身體移動的信息反饋，還影響身體的姿勢控制系統(tǒng)，對重心轉(zhuǎn)移和癱瘓側(cè)軀干穩(wěn)定起到了積極的作用[4]。

患側(cè)下肢早期負重，可刺激下肢抗重力肌的收縮，提高患側(cè)的本體感覺，促進功能恢復。四角拐杖使用可以讓偏癱患者早期進行輔助下行走訓練。有研究通過實驗得出偏癱患者患側(cè)下肢負重小于體質(zhì)量40%時，拐杖使用是有必要的，對功能恢復有益[5-6]。一個標準可調(diào)高度的拐杖使用還能有效減少患者行走時的能量消耗[7]。但也有研究指出步行中長時間使用四角拐，會行成對拐杖的依賴，影響患者平衡功能恢復[8-9]。因此本研究中增加了脫拐訓練的條件和時間。

拐杖是一種功能輔助具，早期在康復訓練中的應用能提高患者軀干控制能力，增強患側(cè)下肢本體感覺輸入和步行功能恢復，快速提升日常生活能力，有助于患者重拾康復信心。De Wit等[10]對歐洲4個國家康復機構(gòu)的康復效果進行比較發(fā)現(xiàn)，英國康復機構(gòu)患者的日常生活活動能力結(jié)果最令人滿意，英國康復機構(gòu)早期提供了更多實用的代償性ADL技術(shù)訓練，如拐杖使用等。但拐杖使用也有其不足之處，治療師要規(guī)避使用中過度代償和依賴等問題，清楚認識拐杖在訓練的階段性，把其作為一種輔助訓練設(shè)備，當患者功能運動恢復達到一定程度時要進行拐杖類型轉(zhuǎn)換和脫拐訓練，這樣拐杖的使用才能更好地促進患者運動功能恢復和日常生活能力提高。