杭州市富陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血調(diào)研

嚴(yán)平，許毛宇，葉小群，駱丹英，張亞軍，陳金云

臨床輸血是挽救患者生命不可或缺的手段，然而輸血不良反應(yīng)、輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)及血液供應(yīng)緊張等，使臨床輸血工作面臨重大的壓力和挑戰(zhàn)[1]。對(duì)一個(gè)地區(qū)的用血情況進(jìn)行全面調(diào)研，可以了解該區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血量，合理做好用血計(jì)劃，有助于給供血部門提供參考，合理進(jìn)行血液分配。筆者對(duì)杭州市富陽區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行調(diào)研，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血存在的問題，并提出相應(yīng)措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年12月杭州市富陽區(qū)設(shè)有輸血科或血庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用血資料，其中公立醫(yī)院5家，民營醫(yī)院1家。按醫(yī)院經(jīng)營的性質(zhì)分綜合性醫(yī)院4家，骨傷及婦幼專科醫(yī)院各1家。

1.2 年度臨床用血成分 3年來每年成分用血率均達(dá)到100%。成分用血類型主要有紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、血漿、血小板及冷沉淀等，其中以紅細(xì)胞、血漿為主，臨床用血量較為穩(wěn)定，年紅細(xì)胞的使用量維持在7700U左右。A、O型紅細(xì)胞的用量明顯高于其他兩種，不同血型的年用血量之比與人群中的血型分布比接近，見表1～2。血小板的使用量分別為5 314 U、4 981 U、5 927 U，因血小板為非常規(guī)臨床用血，本次調(diào)研未進(jìn)行不同血型使用量的分析。調(diào)研醫(yī)院中除易地改擴(kuò)建—的區(qū)中醫(yī)院及新開辦的區(qū)東吳醫(yī)院兩家單位外，3年來人均用血、術(shù)均用血量均呈下降趨勢(shì)，見圖1。

圖1 2017―2019年人均用血量、術(shù)均用血量

表1 2017―2019年紅細(xì)胞的使用情況 U（%）

1.3 不同科室用血量情況 通過杭州創(chuàng)業(yè)及浙江聯(lián)眾的用血軟件對(duì)臨床不同科室的用血量進(jìn)行匯總分析。發(fā)現(xiàn)骨科每年的紅細(xì)胞使用量排在首位，重癥醫(yī)學(xué)科次之。血漿的使用量除重癥醫(yī)學(xué)科始終占比最大外，不同年度的科室使用量排序不同。見表3～4。

表3 不同科室紅細(xì)胞用量 U（%）

1.4 自體輸血的應(yīng)用情況 截至2019年底，調(diào)研的六家醫(yī)院中有四家已開展自體回輸，但實(shí)施技術(shù)比較單一，目前僅開展回收式自體回輸，年度開展例次及回輸量從2017年的326例次，734.29 U至2019年的221例次，568.28 U，呈下降趨勢(shì)。見圖2。

圖2 2017―2019年自體回輸例次及回收量

1.5 單病種用血量情況 醫(yī)院為筆者所在醫(yī)院（骨傷三級(jí)甲等醫(yī)院），骨科手術(shù)量每年超1萬臺(tái)。調(diào)研的骨科單病種為肱骨骨折、股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折。對(duì)此3種病例輸血數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折的輸血病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比最高，均值達(dá)47.76%，股骨頸骨折次之（18.72%），最低為肱骨骨折（6.89%）。3種骨折手術(shù)治療輸血量的多少均與術(shù)前紅細(xì)胞壓積（Hct）相關(guān)，股骨粗隆間骨折手術(shù)治療輸血量多少還與患者術(shù)前的血紅蛋白（Hb）量關(guān)。見表5～6。

表5 單病種輸血病例占該病種總病例的百分比

1.6 輸血不良反應(yīng)及藥物應(yīng)用情況 3年區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)共上報(bào)輸血不良反應(yīng)99例，其中非溶血性發(fā)熱57例，過敏38例，輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷2例，其他2例。輸注紅細(xì)胞最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱（49例），占比87.5%，輸注血漿和血小板最常見的不良反應(yīng)是過敏，分別占比77.3%、88.9%。臨床醫(yī)師在用血前后絕大多數(shù)有應(yīng)用抗不良反應(yīng)藥物的習(xí)慣，常用藥物有地塞米松、甲強(qiáng)龍、葡萄糖酸鈣等。不同醫(yī)院的用藥習(xí)慣明顯不同，且不同醫(yī)師開具醫(yī)囑用藥量的多少也不同。3年間應(yīng)用藥物的輸血例數(shù)占總輸血例數(shù)的百分比依次為83.24%、89.26%及85.78%。

1.7 輸血合理性評(píng)估 參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范[2]及浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則，對(duì)輸血的全過程：輸血前輸血指征的把握，輸血前檢測(cè)，輸血過程監(jiān)測(cè)，以及輸血后的療效評(píng)估等方面進(jìn)行紅細(xì)胞及血漿輸注的合理性評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血前的醫(yī)囑告知簽字記錄齊全；輸血前檢測(cè)項(xiàng)目齊全，血常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及傳染性疾病檢測(cè)指標(biāo)至少包含人類免疫缺陷病毒抗原抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、乙肝三系等；取血及輸血過程中的核對(duì)、輸注觀察記錄完整。3年來紅細(xì)胞使用的合理性已高達(dá)95.35%以上，但血漿使用的合理率僅70.63%。臨床用血的不合理處主要集中在輸注指征的把控不嚴(yán)，未嚴(yán)格將Hb含量作為紅細(xì)胞輸注的重要指標(biāo)；輸血后未進(jìn)行輸血療效的監(jiān)測(cè)；未嚴(yán)格將凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的檢測(cè)結(jié)果作為申請(qǐng)血漿輸注的重要參考指標(biāo)。

2 討論

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，杭州市富陽區(qū)3年來用血情況平穩(wěn)，不同型別紅細(xì)胞年度間的用量相近，與李延偉等[3]報(bào)道結(jié)果一致。本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成分用血率從2017年開始就已經(jīng)達(dá)到100%，與荊晶等[4]調(diào)查結(jié)果相同，這說明成分用血的理念已深受臨床認(rèn)可。隨著用血管控的趨嚴(yán)及臨床用血規(guī)范化的程度越來越高，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均用血和術(shù)均用血均呈下降趨勢(shì)。不同科室用血量的比較發(fā)現(xiàn)，骨科紅細(xì)胞用量最大，重癥醫(yī)學(xué)科的血漿用量最多。不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致[5-7]，這可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)學(xué)科、就診群體相關(guān)。

自體血回輸?shù)姆绞接谢厥帐健?chǔ)存式及等容稀釋，臨床上應(yīng)用最多的是回收式自體回輸，尤其是區(qū)縣級(jí)醫(yī)院。主要應(yīng)用在出血量大、清潔術(shù)野手術(shù)，如脾破裂、骨科手術(shù)等。本區(qū)域目前僅開展回收式自體回輸，且開展例次及年度回輸量均呈下降趨勢(shì)。自體回輸技術(shù)在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用已成熟安全[8]，但本區(qū)域內(nèi)的三級(jí)婦幼專科醫(yī)院尚未開展。自體血回輸技術(shù)的開展進(jìn)度緩慢，探究原因與技術(shù)的開展需要增加麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員的工作量有關(guān)，與等量的自體血回輸收費(fèi)明顯高于直接輸注異體血的血費(fèi)，且異體血享受獻(xiàn)血報(bào)銷政策。工作量及患者醫(yī)療費(fèi)用的明顯增加限制了自體血回輸技術(shù)的廣泛開展[9]。自體輸血技術(shù)的推廣應(yīng)用亟需政策上的扶持。

輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率低。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)臨床輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率僅為0.45%（99/2 1821），主要是非溶血性發(fā)熱及過敏。經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后均消除，未發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重致畸致死亡等記錄，未發(fā)現(xiàn)使用藥物與降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率存在相關(guān)性。臨床醫(yī)師在輸血前后習(xí)慣性使用抗不良反應(yīng)藥物，各家醫(yī)院使用的藥物不同，使用量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，量的多少明顯與醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣，上級(jí)醫(yī)師的習(xí)慣傳承有關(guān)。建議盡快規(guī)范統(tǒng)一輸血前后是否需要應(yīng)用抗不良反應(yīng)的藥物及藥物的使用量。

表2 2017―2019年血漿的使用情況 ml（%）

表4 不同科室血漿用量 ml（%）

表6 術(shù)前血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積與輸注血量間的相關(guān)性分析

臨床用血的科學(xué)合理化理念已逐漸滲透臨床醫(yī)師的診療思維。調(diào)研發(fā)現(xiàn)本區(qū)域臨床醫(yī)師紅細(xì)胞使用的科學(xué)合理化程度已近100%，但血漿使用的規(guī)范化程度亟需提升。血漿使用的最不合理項(xiàng)是用于擴(kuò)容[10-11]，尤其是在血供部門的紅細(xì)胞供應(yīng)緊張時(shí)期。血漿使用有嚴(yán)格的適應(yīng)證及使用量的規(guī)定[2]，在醫(yī)保考核力度

逐步加強(qiáng)的背景下，盡管近年來本區(qū)域血漿血量相對(duì)明顯下降，尤其在骨傷專科醫(yī)院更為明顯。但在血漿輸注適應(yīng)證符合的前提下，臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注有無輸注而忽視輸注量的多少，如何科學(xué)計(jì)算血漿輸注量，進(jìn)行合理量的輸注，尚需要臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)重視。