重復經顱磁刺激聯合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙的效果分析

周慧青，應英，喬琦琦，樊留博

吞咽障礙是腦卒中后常見的神經系統并發癥之一，發生率為30%～78%，易發生飲水嗆咳、吸入性肺炎或營養不良等并發癥，增加患者病死率[1]。研究發現神經元特異性烯醇酶（NSE）和腦源性神經營養因子（BDNF）為大腦神經生化標志物，常被用于評估中樞神經損傷程度的重要血清指標[2-3]。吞咽-攝食訓練是治療腦卒中后吞咽功能障礙常用的手段，雖有一定的效果，但總體效果不甚理想[4]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種新型的大腦皮層調控手段，在治療腦卒中后吞咽功能障礙方面療效較好[5]。本研究觀察rTMS聯合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2020年12月在浙江省臺州醫院康復科治療的腦卒中后吞咽障礙患者78例。根據隨機數字表順序分為兩組，各39例。聯合組男21例，女18例；年齡43～79歲，平均（58.2±7.2）歲；病程8～34d，平均（19.46±3.78）d；腦卒中類型：腦梗死32例，腦出血7例。對照組男23例，女16例；年齡41～78歲，平均（59.0±7.6）歲；病程7～31 d，平均（18.17±3.26）d；腦卒中類型：腦梗死30例，腦出血9例。兩組上述情況均衡可比（均P＞0.05）。本研究獲得浙江省臺州醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[6]；（2）合并不同程度的吞咽功能障礙；（3）患者意識清楚，病情穩定；（4）能積極配合治療。排除標準：（1）非卒中因素導致吞咽功能障礙者；（2）以往有心臟起搏器置入或金屬植入物者。

1.3 治療方法 對照組予吞咽-攝食訓練，包括加吞咽相關肌肉訓練、聲門閉合訓練、頸部訓練、呼吸訓練和攝食訓練。聯合組在對照組基礎上加rTMS治療，參數設計：刺激強度90%靜息閾值水平，頻率1.0Hz，以磁脈沖300個/次刺激前額葉皮層，10個磁脈沖為1組，每組間隔30s，每周連用5d后休息2d。兩組均連用6周。

1.4 觀察指標（1）兩組治療前后吞咽功能：采用標準吞咽功能評價量表（SSA）評分、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）評分進行吞咽功能評估；SSA含臨床檢查、吞咽3次5ml溫水與一次性60ml溫水情況三個維度，總分46分，評分越高表明吞咽功能越差。VFSS是采用X線行吞咽造影檢查，計算食物從口腔入咽喉的動態過程以及誤吸、滲漏、嗆咳和食物貯留的發生，總分10分，分數越高表明吞咽功能越好。（2）兩組治療前后血清NSE和BDNF水平，采用酶聯免疫吸附法測定。（3）臨床療效[7]：顯效，吞咽障礙基本消失，飲水試驗Ⅰ級；有效，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗Ⅱ級或未達到Ⅱ級，但較前上升≥1級；無效，未達上述標準。

1.5 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SSA評分和VFSS評分比較治療前，兩組患者SSA評分和VFSS評分相近（均P＞0.05）。治療6周后，兩組患者SSA評分明顯下降，VFSS評分明顯上升（均P＜0.05），且聯合組變化值更明顯（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SSA評分和VFSS評分比較 分

2.2 兩組血清NSE和BDNF水平比較治療前，兩組血清NSE和BDNF水平相近（均P＞0.05）。治療6周后，兩組患者血清NSE水平明顯下降，BDNF水平明顯上升（均P＜0.05），且聯合組變化值更明顯（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清NSE和BDNF水平比較 ng/ml

2.3 兩組療效比較 治療6周后，聯用組臨床總有效率（94.87%）明顯優于對照組（79.49%），差異有統計學意義（2=4.13，P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后的療效比較 例（%）

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙的發病機制是由于腦卒后中樞神經組織缺血或缺氧，使得舌咽、迷走和舌下等神經發生核性或者核下性損傷，導致吞咽中樞受損，引起吞咽相關肌群運動協調性下降，易發生進食及飲水時嗆咳、誤吸，嚴重時引起窒息，甚至危及生命。長期或嚴重的吞咽還會引起患者出現營養不良及抵抗力下降等，增加病死率[8]。吞咽-攝食訓練是一種改善吞咽功能障礙的常用方法，可激活吞咽相關肌群，重建吞咽反射弧，增加肌肉運動的協調性，逐步恢復吞咽功能。但此方法對中樞神經系統的刺激較少，不利于神經網絡的重建，且治療周期較長，臨床效果并不理想[9]。

rTMS是一種新型的非侵入性大腦神經調控手段，產生的磁場可快速透過顱骨刺激大腦皮層，不僅可刺激并興奮大腦背外側前額葉神經中樞，促進中樞突觸結構的代償和重建，擴大皮層感覺區，減輕中樞神經損傷，改善中樞神經功能；而且可以增強外周神經和局部肌肉的功能，強化吞咽相關肌群的肌力，改善吞咽功能[10]。本研究示治療6周后，聯合組患者SSA評分下降值和VFSS評分上升值較對照組更明顯，且聯合組血清NSE水平下降值和血清BDNF水平上升值亦較對照組更明顯，聯合組患者臨床總有效率優于對照組。這提示rTMS聯合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效較單純的吞咽-攝食訓練效果更確切，能更明顯改善吞咽功能，降低血清NSE水平，升高血清BDNF水平。推測rTMS聯合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙患者可能通過下調NSE水平，上調BDNF水平，減輕神經功能損傷，從而促進吞咽功能的恢復。

總之，rTMS聯合吞咽-攝食訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效確切，能更明顯改善吞咽功能，作用機制可能與下調NSE水平，上調BDNF水平，減輕神經功能損傷密切相關。