Daxx蛋白、HSP90α、轉鐵蛋白受體TfR在兒童急性髓細胞白血病中診斷價值的ROC分析

劉 斌 王盛華 王 倩

（河北醫科大學附屬河北省兒童醫院，河北 石家莊 050031）

兒童急性髓細胞白血病是較為常見的造血系統惡性腫瘤，在臨床中又稱為血癌[1]。通常情況下，患兒祖細胞及造血干細胞多存在一定的惡性病變，導致細胞出現正常分化和增殖能力喪失，引起無控制性持續增殖并逐漸取代正常骨髓組織，且可隨血液分布于全身各處組織器官[2-3]。有學者指出，腫瘤細胞自噬與體內鐵代謝關系密切，鐵蛋白降解與轉鐵蛋白受體（TfR）水平密切相關[4-5]。近年來，在神經退行性疾病的臨床研究中發現，鐵蛋白降解是通過自噬溶酶體途徑的觀點受到臨床的高度重視，這一觀點正好和急性白血病當中的自噬活性異常有關。Daxx、HSP90α（熱休克蛋白）在其他腫瘤疾病的診斷中被證實具有重要的臨床價值。但現階段Daxx、HSP90α及TfR在診斷鑒別評估兒童急性髓細胞白血病中的應用仍鮮有報道，因而筆者對我院收治的兒童急性髓細胞白血病患兒作為研究對象，繪制ROC曲線分析Daxx蛋白、HSP90α、TfR在兒童急性髓細胞白血病中診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會批準，選取我院2016年10月至2020年6月我院收治的84例兒童急性髓細胞白血病患兒作為觀察組，同期選擇84例 健康體檢者作為對照組，觀察組中患兒男53 例（63.10%）、女31例（36.90%），年齡1～9歲，平均年齡（5.79±1.42）歲，形態學分布情況：M16例（7.14%）、M29例（10.71%）、M328例（33.33%）、M 47 例（8.33%）、M 524 例（28.57%）、M65例（5.95%）、M75例（5.95%），危險度分布情況：低危15例（17.86%）、中危24例（28.57%）、高危45例（53.57%）。對照組中男52例（61.90%），女32例（38.10%），年齡1～10歲，平均年齡（6.73±1.45）歲。患兒及家屬均自愿參與研究，并簽署知情同意書，經本院倫理委員會批準本研究。兩組兒童的年齡、性別一般資料無明顯差異（P＞0.05），分組合理，具有可比性。本次所選84例研究對象，均在化療治療前統一支撐骨髓制備標本，接受治療病例均進行標準誘導方案化療。

1.2 納排標準 納入標準：①急性髓細胞白血病患兒經病理學檢查確診。②年齡均＜18歲。③患兒入組間未接受化療、放療或手術方案等治療方法進行治療。④受試者均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并出現其他惡性腫瘤。②精神異常無法有效配合本研究。③存在嚴重內分泌系統疾病。⑤受試者主動申請退出本研究，未參與到整個的化療治療中或直接放棄治療。⑥診斷結果顯示患兒為急性早幼粒性細胞白血病。

1.3 方法 本組研究中在所有受試者入組后采集其空腹靜脈血，操作步驟嚴格按試劑盒中提供的說明書進行。在清晨空腹時采用EDATA-K抗凝管收集兩組患者靜脈血約2 mL，隨后進行離心處理，離心條件為：5000 r/ min，4 ℃。離心10 min后搜集血清，置于-20 ℃ 冰箱保存待測。離心收集的血清采用酶聯免疫吸附法檢測受試者血清中HSP90α及Daxx蛋白。使用密度梯度離心法篩選外周血中單核細胞，后制備細胞混懸液采用PCR法檢測細胞中TfR蛋白及β-actin水平，以 TfR/β-actin表示TfR蛋白表達水平，以患兒依照病理檢測結果的分組標準作為金標準，繪制ROC曲線分析各指標單獨及聯合診斷兒童急性髓細胞白血病的價值。

1.4 觀察指標 對比兩組患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平，并對比不同危險度患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平。統計各指標單獨應用與聯合應用時在鑒別兒童急性髓細胞白血病結果，并分析各指標單獨應用與聯合應用時鑒別兒童急性髓細胞白血病的敏感度、特異度及AUC。

1.5 統計學方法 本研究中采用SPSS 20.0行統計學分析，采用[n（%）]及（±s）表示和分析計數資料，采用百分率及均值±標準差表示和分析計量資料，采用Logsitic回歸模型分析三指標聯合應用的診斷價值，繪制ROC曲線分析各指標單獨及聯合應用的診斷價值，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Daxx、HSP90α及TfR水平檢測結果 研究結果顯示，觀察組患兒血中Daxx、HSD90α及TfR水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒血中Daxx、HSP90α及TfR水平檢測結果對比（±s）

表1 兩組患兒血中Daxx、HSP90α及TfR水平檢測結果對比（±s）

2.2 不同危險度患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平 不同危險度患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平存在明顯差異（P＜0.05），按照從低至高順序排列為低危＜中危＜高危。見表2。

表2 不同危險度患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平對比（±s）

表2 不同危險度患兒的血清Daxx、HSP90α、TfR水平對比（±s）

2.3 各指標鑒別兒童急性髓細胞白血病結果 研究結果顯示，Daxx檢測鑒別為兒童急性髓細胞白血病共64例，HSP90α檢查鑒別為兒童急性髓細胞白血病共68例，TfR檢查鑒別為兒童急性髓細胞白血病共66例，聯合應用鑒別為兒童急性髓細胞白血病共79例。見表3。

表3 各指標鑒別兒童急性髓細胞白血病結果對比

2.4 各指標診斷兒童急性髓細胞白血病價值結果對比 本組研究結果顯示，各指標聯合應用鑒別診斷兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷敏感度、特異度及AUC均明顯高于Daxx、HSP90α及TfR單獨應用，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4及圖1。

圖1 各指標診斷兒童急性髓細胞白血病價值的ROC曲線圖

表4 各指標診斷兒童急性髓細胞白血病價值結果對比

3 討 論

急性髓細胞白血病是較為常見的嚴重惡性腫瘤，其給患兒本人及家庭均造成嚴重的心理和經濟負擔[6]。據相關研究報道，2014年至2019年，兒童急性髓細胞白血病的發病例數呈現波動上升的趨勢；在形態學分布上，以M3型與M5型多見，分別為31.91%、28.19%；患兒發病年齡的高峰期集中在2歲左右；患兒在發病性別上的差異不大；冬季為兒童急性髓細胞白血病的高發季節；在危險度上，高危患兒占比最高達46.67%；放棄治療率從2014年的34.78%下降至2019年的23.73%，可見各家長對兒童急性髓細胞白血病治療的需求不斷升高[7]。目前臨床中在對該病進行治療時主要以消滅體內惡性腫瘤細胞為主要原則，有效控制患兒體內病變細胞數有效防止腫瘤細胞浸潤等[8]。早發現、早治療是目前臨床中對兒童髓細胞白細胞干預治療的重要途徑，如何有效實現盡早診斷具有十分重要的臨床意義[9-10]。

3.1 DAXX對兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷的價值 細胞凋亡是促進體內細胞正常發育、分化及成熟的一個關鍵步驟，同時也在腫瘤疾病的發生及信息傳遞當中反映出相應的臨床信息。DAXX對白血病細胞凋亡調控基因的分析，對白血病的發病原理及臨床治療都有著重要影響，DAXX蛋白免疫反應的產物在細胞核內，在檢測過程中結果一般呈陽性表現，對患者的臨床療效及反應有著密切聯系，甚至關系到患者的預后康復效果[11]。DAXX全稱為death domain-associated protein，是細胞重要的功能蛋白，其與細胞的生長發育、轉錄調控、細胞凋亡及病毒感染等多種過程密切相關[12]。并且DAXX還能夠防止β-淀粉樣蛋白和α-突觸核蛋白的錯誤折疊、纏結以及胞外斑塊和胞內包涵體的形成。有研究指出，Daxx是細胞中Fas下游重要通路，Daxx還可有效提高Fas的功能，調節細胞敏感性[11]。此外，有研究指出，Daxx是體內重要的信號分子，其可有效傳導腫瘤壞死因子受體超家族成員的凋亡信號轉導[13]。在本次研究中顯示，與健康兒童相比，急性髓細胞白血病患兒血清Daxx水平明顯升高，分別為（6.12±0.92）μg/L、（3.11±0.78）μg/L，且隨著危險度的升高而升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示急性髓細胞白血病的發生可促使血清Daxx水平升高。白細胞與眾多細胞一樣，也會受到Daxx蛋白的影響而增殖與生長，因此，在兒童的急性髓細胞白血病中發揮了至關重要的作用。有學者采用乙酰化抑制劑對急性髓性白血病細胞株干預后，結果顯示胞內Daxx水平均處于異常降低狀態。

3.2 HSP90α對兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷的價值 HSP90家族為可溶性胞質蛋白，是由具有不同基因編碼的兩種蛋白構成，分別為HSP90與GP96。其中HSP90的C末端具有較小的含有豐富負電荷的區域，其分布情況與DNA雙螺旋中的磷酸基團相似，正是這一區域決定了HSP90是否通過影響DNA的結構來進行激素受體以及癌基因產物的調節。在人體中，通過判斷是否具有豐富谷氨酰胺片段將其劃分兩種異構體，分別為HSP90α與HSP90β。HSP90α在細胞的生長發育調控過程中扮演重要角色，可有效調控腫瘤細胞內多種蛋白功能，并參與腫瘤細胞的增殖、存活、凋亡及侵襲轉移等多個過程。HSP90α在體內具有免疫佐劑效應，能夠和多種腫瘤抗原肽相互結合，激發特異性主動免疫的活性狀態[14]。HSP90α（熱休克蛋白）在臨床中又稱之為應激蛋白，是機體細胞在一些理化因素刺激后高效表達的一組蛋白質，不能直接判斷是癌癥表現。如對檢測結果抱有疑慮，可配合化驗血，以及影像學檢查等方式才能判斷有無癌變，可以通過胃腸鏡、胸片、腹部彩超等檢查確定有無腫瘤包塊，必要時可篩查腫瘤標志物、病理穿刺活檢確診，不必引起盲目恐慌。此外，有研究結果顯示在腫瘤細胞內的IKK、PI3K/Akt及NF-KB等信號轉導過程中均扮演十分重要的角色[15]。在本次研究中，觀察組患兒血清HSD90α水平（3.93±0.64）μg/mL明顯高于對照組（0.32±0.07）μg/mL，且隨著危險度的升高而升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示著急性髓細胞白血病的發生可促使血中HSD90α水平升高。在急性髓細胞白血病患兒體內，因機體受到疾病刺激，激發特異性主動免疫的活性，使得患兒血中HSD90α水平升高。

3.3 TfR對兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷的價值 鐵是體內多種蛋白的輔助關鍵分子，有效參與體內多種蛋白的代謝活動及功能。一般情況下，鐵代謝平衡在機體內扮演十分重要的角色，當機體出現鈣超載后可導致白血病細胞生長，出現鐵剝奪后則可促進細胞凋亡。鐵是體內許多蛋白質的關鍵輔助分子，是維持人體疾病新陳代謝的關鍵因素，如果鐵超載可促進白血病細胞的生長，抑制其凋亡，是腫瘤發生和信息傳遞的重要媒介[16-17]。轉鐵蛋白（Tf）的主要作用是攜帶鐵運輸，由肝細胞與單核巨噬細胞合成，將鐵元素輸送至全身的各個組織，并將暫時不同的鐵元素輸送至儲存部位。TfR屬于膜受體，形成TfR-Tf-Fe復合物，通過胞飲方式進入細胞后，釋放鐵元素，隨后TfR-Tf回到細胞表面，TfR的數量反映著機體對鐵元素的需求量。血清中可溶性TfR絕大部分是以TfRTf的復合形式存在。因此，在鐵的轉運、吸收及代謝過程中，TfR扮演十分重要的角色，TfR可介導鐵的內化過程，當體內出現多余的鐵后通過TfR將其內化吸收并以鐵蛋白形式在細胞內保存，因而TfR常被作為評估細胞代謝水平的重要指標。有研究結果顯示，鐵超載是導致腫瘤發生及發展的重要高危因素，在乳腺癌、頭頸腫瘤等多種腫瘤中均可見鐵代謝異常，因而TfR常被作為評估機體蛋白代謝平衡和預測腫瘤的重要指標[18-19]。急性白血病的發病和體內鐵代謝紊亂及白血病細胞自噬活性的轉變有著一定聯系，但在以往的臨床研究中，對于急性白血病發病中鐵代謝紊亂的信號轉導機制尚不明確。本次研究顯示，觀察組患兒血中TfR水平（1.89±0.34）mg/L明顯高于對照組（0.25±0.07）mg/L，且隨著危險度的升高而升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示著急性髓細胞白血病的發生可促使血中TfR水平升高。該結論與許惠敏[20]等的研究結果具有相似之處，在其研究中顯示，白血病患兒與健康兒童的血清TfR水平分別為（3.26±0.62）mg/L、（2.13±0.19）mg/L。急性髓細胞白血病患兒機體鐵處于高度代謝的狀態，腫瘤細胞增殖與分化的過程中需要消耗患兒體內的大量鐵元素，故而急性髓細胞白血病患兒的血清TfR水平顯著升高，促進鐵元素向腫瘤細胞內的轉運。

3.4 Daxx、HSP90α、TfR聯合對兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷的價值 研究結果顯示，觀察組患兒血中Daxx、HSP90α及TfR水平明顯高于對照組。表明相比于正常的健康兒童，急性髓細胞白血病患兒存在明顯的Daxx、HSP90α及TfR水平升高現象，這3項指標對診斷急性髓細胞白血病具有一定價值。繪制ROC曲線分析發現，Daxx、HSD90α及TfR各指標聯合應用鑒別診斷兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷敏感度、特異度及AUC分別為94.05%、95.24%、0.988，均明顯高于Daxx、HSP90α及TfR單獨應用（敏感度分別為76.19%、80.95%、78.57，特異度分別為82.14%、79.76%、78.57%，AUC分別為0.831、0.815、0.822），且差異有統計學意義（P＜0.05）。表明3項指標單獨應用于對急性髓細胞白血病的鑒別診斷時具有其一定的局限性，而各項指標均有其各自優勢，聯合用于急性髓細胞白血病鑒別診斷時可提升診斷效果。分析認為，通過聯合檢測患兒血中Daxx、HSP90α及TfR水平的檢測分別在評估患兒體內細胞代謝、腫瘤細胞增殖、鐵代謝及內分泌系統功能時具有各自的優勢，進而3項指標聯合診斷時發揮了各項指標的評估優勢作用，使得對兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷的效果顯著提升，提高其臨床診斷價值。但是急性髓細胞白血病的發病過程較為復雜，參與機制較多。在后續的臨床研究當中，還需要進一步探索白血病的發病機制，尋找到新的治療靶點，反復對白血病患者的發病機制和耐藥性質進行深入研究，對反復發作的患者進行遠期跟蹤，記錄患者經治療后的預后恢復狀況和生存率，為日后的白血病臨床治療提供進一步的臨床參考。

綜上所述，聯合檢測Daxx蛋白、HSP90α、TfR在兒童急性髓細胞白血病鑒別診斷中可有效提高診斷價值。但本研究臨床樣本數較少，有待后續繼續深入確認分析。