支撐喉內鏡下喉部良性腫物切除術致咽部損傷原因分析及處理

陸麗娟 張亞龍 饒 青 吳培培 王建武

（江蘇省灌南縣人民醫院，江蘇 連云港 222500）

采用支撐喉鏡下手術切除喉部良性腫物是目前耳鼻咽喉-頭頸外科臨床上治療此類疾病的主要方法，其手術損傷相對較小。此種手術方法雖然是臨床醫師和患者均樂于接受的內鏡微創手術，但由于多種原因導致患者咽部副損傷的病例為數不少，且大部分沒有被臨床醫師引起重視，有的甚至導致患者出現嚴重并發癥[1]。現將我科從2015年1月至2019年12月，在支撐喉鏡下行喉部良性腫物切除術致咽部損傷的65例住院患者損傷原因進行歸類分析及術中、術后處理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文分析65例從2015年1月至2019年12月在我科住院行全身麻醉插管支撐喉鏡下，行喉部良性腫物切除術引起咽部損傷的患者，其中男性33例，女性32例，年齡22～68歲，平均年齡46.5歲，會厭舌面和（或）會厭谷囊腫23例、會厭舌面和（或）會厭谷淋巴組織異常增生6例、會厭良性腫瘤3例；聲帶小結11例、聲帶息肉10例（其中單側7例、雙側3例）、聲帶囊腫4例、聲帶任克氏間隙水腫2例、聲帶白斑3例、聲帶乳頭狀瘤2例、喉前庭神經纖維瘤1例。所有患者術前均完善血、尿常規、血液生化、心電圖、胸部影像相關檢查，綜合評估，排除手術禁忌證。將65例患者分為兩組，喉室外組（會厭囊腫、會厭部淋巴組織異常增生、會厭良性腫瘤）32例與喉室內組（聲帶小結、聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶任克氏間隙水腫、聲帶白斑、聲帶乳頭狀瘤、喉前庭神經纖維瘤）共33例。

1.2 方法

1.2.1 術前根據患者自身舌體與軟腭的關系對其進行Friedman分級評估。具體Friedman分級方法如下：患者取端坐位，抬頭，平視前方，平靜自然張口，Ⅰ級：可見懸雍垂尖部，腭咽弓及腭舌弓等咽峽全貌；Ⅱ級：僅可見懸雍垂根部和高抬的舌背部，懸雍垂體及懸雍垂尖部、腭咽弓及腭舌弓深埋于肥厚的舌體后下而不可見；Ⅲ級：軟腭中部水平和高抬的舌背部可見，整個懸雍垂腭咽弓及腭舌弓深埋于肥厚的舌體后下而不可見；Ⅳ級：僅硬腭和高抬的舌背部可見，整個軟腭一下口咽部解剖結構均不可見[1]。

1.2.2 手術方法 所有病例均在全身麻醉插管成功后，經口常規置入支撐喉鏡（浙江天松公司生產），挑起舌體、順著氣管導管向喉深部行進，直至充分顯露會厭或喉腔內病變部位，支撐架固定好支撐喉鏡，內鏡連接顯像系統，喉室外組患者用冷器械進行病變切除，各類手術創面充分止血；喉室內組患者采用低溫等離子刀切除病變，創面同期利用等離子進行止血。

1.3 損傷部位的處理 黏膜下輕微擠壓損傷致黏膜下瘀血者不需特殊處理，黏膜及黏膜下撕裂傷口出現滲血者可先行觀察其自凝情況，自凝差者用浸有腎上腺素液棉球或紗球壓迫創面進行止血，反復壓迫止血效果仍不理想者需行單極高頻電刀進行電凝止血，較大活動性出血一般單極高頻電刀電凝止血效果不確切，需手術者用外科縫線進行縫扎止血。撕裂傷口較大者，手術者如不進行干預則可能形成錯位愈合，需行傷口對位縫合，防止后期瘢痕增生、牽拉，患者長期感覺有異物感存在。

1.4 術后處理 患者術畢返回病房，醫護人員需按醫囑及時巡視患者，注意密切觀察術處出血、患者呼吸等生命體征情況；藥物治療方面：對聲帶小結、聲帶息肉、聲帶囊腫患者因手術創面小，僅給予七葉皂甙鈉靜脈滴注消炎消腫治療，同時給予布地奈德等糖皮質激素霧化吸入治療，每日2次，必要時可增加到每日4次，不需使用抗生素，囑患者休聲配合治療；聲帶任克氏間隙水腫、會厭腫物、喉部良性腫瘤者，因手術創面較大，為防止繼發感染、軟骨壞死，需酌情給予抗生素全身使用。同時給予布地奈德等糖皮質激素霧化吸入每日2次，必要時可增加到每日4次，消除術處水腫，手術后2日給予溫涼流質飲食，2日后逐步向半流質過度，謹防不當飲食加重術處水腫和（或）引起繼發性創面出血。

1.5 觀察指標 手術造成咽部損傷程度與Friedman分級、手術造成咽部損傷程度與病變在喉部位置的關系。

1.6 統計學方法 數據統處理采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

損傷部位主要位于腭舌弓中下部，腭舌弓與舌根交匯處，其中黏膜下輕微擠壓損傷35例，黏膜及黏膜下撕裂30例，傷口滲血7例，傷口出血23例。Friedman分級中Ⅲ級、Ⅳ級患者損傷重；喉腔外病變者咽部損傷多數為黏膜下輕微擠壓損傷，喉腔內病變者咽部損傷較重，特別是病變在聲帶前半部者。所有患者經及時、正規處理，無二次重返手術室手術的，亦無近、遠期嚴重并發癥發生。喉室外組損傷與喉室病變組損傷比較有顯著性差異（P＜0.05），喉室內組中FriedmanⅠ～Ⅱ級與FriedmanⅢ～Ⅳ級患者損傷比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病變 Friedman級、損傷比較[n（%）]

3 討 論

3.1 喉部良性腫物是耳鼻咽喉-頭頸外科臨床上的常見病、多發病。按發病的部位分喉腔內腫物和喉腔外腫物，按腫物性質分為喉部良性腫瘤和炎性腫物。喉腔內腫物臨床上常見的有聲帶小結、聲帶息肉、聲帶任克氏間隙水腫、聲帶囊腫、均以不同程度聲嘶為主要臨床癥狀，聲帶前、中1/3交界處是聲帶小結發生部位，也是聲帶息肉的好發部位，聲帶中部邊緣發生聲帶息肉為數不少，聲帶小結和聲帶息肉多數與患者長期過度用聲、不正確發聲或不正確發聲后未正規診治有關。聲帶囊腫好發于聲帶中、前部邊緣或上面，聲帶任克氏水腫可發生在一側或雙側聲帶呈魚腹狀隆起，表面光滑、呈半透明，位于聲帶前中段，嚴重者波及聲帶全長，發聲時腫物在聲門上下飄動。喉腔內部良性腫瘤以乳頭狀瘤最多見，可發生在任何年齡段，根據發生的年齡段分為：5歲前的幼年型（最多見）和20～40歲的成年型，目前認為發生該疾病和感染人乳頭狀病毒（human papillomn virus，HPV）有關，喉乳頭狀瘤主要發生在聲帶，一般呈單發或多發，不及時治療向上可侵犯聲帶甚至會厭，向下波及聲門下、氣管。成人型長時間有發生癌變的風險。幼年型由于乳頭狀瘤生長速度快，兒童喉腔狹小，易發生急性喉阻塞，一般的手術治療后還易復發。血管瘤、纖維瘤、神經纖維瘤等發病率低，單發多見，在喉部引起的臨床癥狀，視其發生大小及部位而定，侵犯聲帶可有聲嘶不適，大者可有異物感，重者出現喉阻塞等；喉腔外腫物以會厭囊腫最為多見，屬黏液囊腫，囊腫較小時多無臨床癥狀，偶在喉鏡檢查時發現，囊腫增大后異物感明顯，如繼發感染者，出現喉痛，好發于會厭舌面，也見于會厭谷。會厭舌面和（或）會厭谷淋巴組織異常增生目前在耳鼻咽喉科臨床上比較多見，增生過多或過大，特別是有炎癥時 患者的異物感明顯，心理負擔重，手術切除欲望強。會厭部發生良性腫瘤相對少見[2]。

以上諸多的喉部良性病變治療均需行外科手術，但絕大多數病例無須開放性手術，在支撐喉內鏡下冷器械或用激光、等離子、顯微吸切裝置等設備即能完成手術治療[3-4]，此類手術屬微創手術，操作簡單，在大部分二級及以上醫院都能開展，但術后并發癥未被臨床醫師引起足夠重視，常見并發癥主要有咽部組織受擠壓損傷、撕裂和（或）出血[5]。這些損傷經臨床觀察主要是支撐喉鏡鏡體壓迫或牽拉咽部組織所致。正常情況下腭舌弓及舌根之間的距離長，支撐喉鏡鏡體有足夠的上抬空間，而且腭舌弓張力不大，所以造成組織損傷就小。如果患者自身解剖因素（口咽部解剖學中咽峽兩側為腭舌弓和腭咽弓，前弓為腭舌弓，其為軟腭及舌根連接部，其長度決定口咽的高度，是影響Friedman分級最重要因素），特別是Friedman分級中Ⅲ級及Ⅳ級患者軟腭及舌根之間的腭舌弓長度過短，其通常還合并有牙列不齊，上切牙過長、頜部畸形、體胖、頸部粗短等，造成病變部位不易顯露，特別是聲門前半部病變，為更好看清術野，手術者只能提高進一步收緊支撐臂，才能使鏡體前部充分上挑來顯露病變部位，因此腭舌弓及舌根之間的組織張力進一步加大，不可避免引起其不同程度的組織損傷[6-7]。其次由于上門齒過長等畸形，為保護門齒，操作者應選擇一側進鏡或操作者技術因素，解剖結構不熟或操作技術不熟練，偏向咽喉一側插入喉鏡，導致一側咽壁組織張力過大，也是引起損傷較常見的原因[8-9]。

3.2 損傷處理 黏膜下輕微擠壓損傷不需特殊處理；黏膜損傷及黏膜下輕微損傷滲血者，退鏡前需壓迫止血；黏膜及黏膜下損傷嚴重者退鏡前需行單極高頻電凝止血，有明顯活動性出血者，手術者需用外科分析對傷口縫扎止血；由于患者均為全身麻醉手術，故未完全清醒者需取偏頭位，護理人員應加強巡視，密切觀察出血情況，及時報告醫師，注意患者呼吸情況，防止患者術處腫脹、因口咽狹小引起的氣道梗阻以及危及生命的并發癥的出現。

3.3 體會 對65例支撐喉內鏡下喉部良性腫物切除術致咽部損傷患者病種、病變在喉部位置、條件歸類分析，支撐喉鏡手術導致咽部損傷，最主要與患者自身解剖因素有關，其次是鏡體插入的深度及上挑的程度有關。臨床觀察發現，在同等Friedman分級患者中，喉腔外病變特別是會厭病變切除術中，咽部損傷概率小，損傷程度輕，而喉腔內病變特別是越靠近喉部前聯合，造成咽部損傷概率越大，損傷也越重；再次與操作者操作方法、技巧有關。為減少咽部損傷，避免嚴重并發癥發生，臨床醫師需注意以下幾點：

3.3.1 術前應用Friedman分級法對患者進行評估[10]，特別是Ⅲ級、Ⅳ級同時合并上門齒畸形或松動者，當支撐喉鏡支撐桿扭力已達最大時，如仍不能很好顯露病變時，可選擇適當角度的喉內鏡和輕壓頸前喉結處，或選用分頁式可調式喉鏡[11-12]，這樣在咽側組織低張力下更好顯露病變處。

3.3.2 術前加強醫患溝通，告知患者手術可能造成的損傷及后期相應的并發癥。

3.3.3 操作者提升操作技能，做到規范、輕柔操作，如無上門齒畸形問題，置入喉鏡時應保持在中位線進行，并且能做到在監視系統監視下循序漸進的推進，有效顯露手術術野。

3.3.4 手術醫師與麻醉師密切配合，掌控好麻醉深度、肌松效果及藥物時效。

3.3.5 如有損傷，全身麻醉拔管前根據損傷程度采用不同方法妥善處理好出血，以防窒息、瘢痕增生等并發癥。

3.3.6 術后需要密切觀察出血情況，及時處理。

綜上所述，支撐喉內鏡下喉部良性腫物切除術致咽部損傷主要與患者本身解剖結構畸形有關，其次與病變在喉部部位（支撐喉鏡插入深度）、操作者手法有關，對不可避免的副損傷需及時、正確處理，謹防嚴重并發癥發生。